Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

O kwestiach podstawowych i nie tylko...

Jerzy Aleksandrowicz

Ogromnie się cieszę z wypowiedzi nadesłanych przez pp K. Sikorę i J. Morasiewicza. Przepraszam, że ze względu na ograniczenia czasowe mogę jedynie zasygnalizować kierunki odpowiedzi, pomijając być może niezbędną, obszerniejszą argumentację, a także za to, że wysyłając ten tekst późnym wieczorem, bardzo utrudniam reakcję na poniższe uwagi. Mam jednak nadzieję, że będziemy mieli niejedną okazję do kontynuowania tych rozważań.

W sprawach, podniesionych przez p. Sikorę, konieczne wydaje mi się przede wszystkim wyjaśnienie, że nie uważam, by leczenie było wyłącznie domeną osób dysponujących dyplomem lekarza. W wielu tekstach publikowanych w ostatnich latach dawałem zresztą wyraz przekonaniu (jak sądzę, współcześnie powszechnemu), że osoby o bardzo różnym wykształceniu wnoszą do medycyny wartościową wiedzę i doświadczenie. W szczególności dotyczy to psychologów. Ich współdziałanie w procesie leczenia (i to nie tylko zaburzeń psychicznych) jest już „normą” chyba w całym świecie.

Chodzi mi jednak o dysponowanie pewnym kwantum wspólnej wiedzy - tej o chorym człowieku i o istocie jego zaburzeń, a także o to specyficzne i bardzo złożone doświadczenie, które pojawia się w relacji, której celem jest terapia. Być może się mylę, ale nie potrafię wyobrazić sobie, by bez tego mógł zaistnieć proces leczenia. Cała dotychczasowa praktyka skłania mnie do przekonania, że ani lekarz, ani psycholog, ani np. filozof nie potrafią skutecznie pełnić zadań terapeutycznych bez możliwie gruntownej wiedzy o tym, co mają leczyć. Dotyczy to oczywiście także psychoterapii.

Chyba, że sprowadzimy ją, tak jak pół wieku temu, do uruchamiania niespecyficznych czynników terapeutycznych - to znaczy tego, czym posługują się w równej mierze lekarze, co kapłani czy bioenergoterapeuci. Skądinąd, użyteczność takich działań, będących „pomocą”, ale prawie zawsze obecnych w procesie leczenia, jest - przynajmniej moim zdaniem - niewątpliwa.

Sądzę jednak, że rzeczywista użyteczność terapii, prowadzonej zarówno przez lekarzy posługujących się rozmaitymi sposobami przywracania zdrowia jak i psychoterapeutów nie będących lekarzami, jest konsekwencją dysponowania przez nich tą wiedzą i doświadczeniem, potocznie nazywanym „klinicznym”. (A propos: P. Morasiewicz ma oczywiście rację wskazując na nietrafność określenia psychoterapii jako pewnej „formy” leczenia, być może „metoda” jest lepszym - ale jak wiadomo, to ostatnie określenie ma w naszym zawodowym żargonie szczególne konotacje. Więc może „sposób”?)

Po drugie: posłużenie się przykładami z obszaru psychologii humanistycznej, a zwłaszcza egzystencjalnej (dostarczonymi przez biorących udział w debacie) nie oznacza, że w odróżnieniu od niej podejścia psychodynamiczne, behawioralno-poznawcze i inne, „automatycznie” uważam za zasadne podstawy psychoterapii. Wydaje mi się, że rozróżnienie między psychoterapią sensu stricto a pomaganiem nie przebiega według kryterium wskazywanego przez p. Sikorę. Jak wiadomo, właśnie psychoanalizie, a także psychodynamicznej (w rozumieniu „psychoanalitycznej”) psychoterapii zarzuca się często, że nie mają one charakteru leczenia, lecz wyłącznie pomagania.

Sądzę, że „uzależnienie się” (zarówno psychoterapeuty jak i pacjenta) od jakiekolwiek systemu teoretycznego jest sprzeczne z zadaniami leczenia. Bliski mi jest pogląd, że leczenie - usuwanie zaburzeń - wymaga tworzenia „indywidualnych” teorii wyjaśniających zaburzenia poszczególnych pacjentów, zespołu hipotez opisujących ich indywidualną specyfikę i opracowania dla każdego procesu terapeutycznego indywidualnych, stosownych do tej specyfiki, sposobów usuwania zaburzenia. Natomiast wyjaśnianie tej specyfiki w kategoriach jakiejś ogólnej teorii nieraz sprawia wrażenie przykrawania problematyki pacjenta do „Prokrustowego łoża”, a to z kolei uniemożliwia skuteczne leczenie. Tak więc ową granicę między leczeniem a pomaganiem widziałbym (pomijając inne ważne aspekty) raczej w odwoływaniu się do dostrzegalnych danych z obszaru indywidualnej patologii, w odróżnieniu od odwoływania się do teorii. Inna sprawa, że - jak sądzę - w każdej z istniejących teorii można przecież znaleźć elementy inspirujące i przydatne w tworzeniu takiej indywidualnej koncepcji wyjaśniającej mechanizmy i przyczyny zaburzenia konkretnego chorego.

Po trzecie - trudno mi się zgodzić z twierdzeniem, że nie da się ocenić skuteczności psychoterapii. Oczywiście nie mam na myśli „psychoterapii w ogóle” (podobnie, jak nie da się określać skuteczności „farmakoterapii w ogóle”, a jedynie określonego leku w konkretnej chorobie). Można to robić w odniesieniu do tych zaburzeń, których patomechanizmy są przynajmniej w jakiejś mierze poznane - i wówczas oceny efektów psychoterapii adekwatnej do tych patomechanizmów dają się mierzyć identycznie, jak efekty odpowiedniej farmakoterapii. Ale też nie ma wówczas innej różnorodności celów, niż ta wynikająca z indywidualnych różnic w zaburzeniach.

W ocenie skuteczności leczenia ogromnym ułatwieniem (ale też instrumentalnym uproszczeniem) okazuje się to, że mimo indywidualnego zróżnicowania zaburzeń, istotne zmiany udaje się ująć w ogólniejsze, dość wyraziste kategorie (np. trwałe ustąpienie wszystkich objawów, zmiana niektórych cech osobowości itp.).

W tej ostatniej sprawie rzeczywiście przypisuję sobie pewną kompetencję, bowiem właśnie te kwestie od kilkunastu lat są głównym nurtem moich badań. Może to sprawiać wrażenie bezzasadnej pychy, drażniącego wypowiadania się z „pozycji eksperta”. Podobnie jak twierdzenie, że wiemy, jakim człowiek powinien być. „Autentyczny”, „wolny” „dojrzały”, „zintegrowany” itp. Podtrzymuję swoje wątpliwości, co do tego, czy mamy prawo do takich twierdzeń. Rozważałbym nawet kwestię, czy działania wynikające z takich przeświadczeń są etycznie dopuszczalne.

Czymś innym wydają mi się twierdzenia, wynikające z wiedzy (a przynajmniej bardziej lub mniej trafnych domysłów) o tym, co spowodowało dysfunkcję u pacjenta. Z jego zawodowej kompetencji. Czyż posługiwanie się nią nie jest głównym uzasadnieniem istnienia tego zawodu?

Sądzę, że psychoterapeuta - podobnie jak każdy, kto leczy - musi sobie stale zdawać sprawę z tego, że nie wie i nie może wiedzieć wszystkiego, co jest niezbędne dla prawidłowego wnioskowania. Co więcej, że nie dysponuje żadnym sposobem zmiany zaburzonego przeżywania, którego wyrazy dostrzega u pacjenta, bez jego aktywnego udziału. Może jedynie pobudzać go do dokonania tych zmian i proponować ich kierunek. Świadom tych ograniczeń, „skazany” jest na współpracę z pacjentem (i to go różni np. od chirurga). Ale czy wolno mu działać, nie mając żadnych podstaw wynikających z możliwie trafnej i obiektywnej diagnozy?

Oczywiście, słowo „diagnoza” nie oznacza w moim myśleniu nazwania zaburzeń w kategoriach jakiegoś systemu ich klasyfikacji. To, co opisuje p. Morasiewicz, jest etykietowaniem piętnującym chorego. Niezmiernie przekonuje opis efektów określenia kogoś jako „psychopaty” i w pełni solidaryzuję się z protestem wobec takiego sposobu myślenia i działania.

Budzi jednak moje wątpliwości propozycja rezygnacji z prób określania, jakie jest to zaburzenie, które „ma” pacjent. Samo przez się nie oznacza to przecież leczenia choroby, a nie pacjenta. Poza tym: czy stwierdzenie, że „Pan nie jest chory, Pan po prostu cierpi” byłoby adekwatne w przypadku choroby afektywnej? I przeciwnie - czy powiedzenie komuś, kto przeżywa żałobę po niedawnej stracie bliskiej osoby, że ma się leczyć z depresji, jest rozsądne i etycznie poprawne? Sprawa jest zresztą znacznie bardziej złożona, jeśli się weźmie pod uwagę chociażby reakcje w rodzaju: „jeśli to jest choroba (zaburzenie), które da się usunąć, to mam szansę na uwolnienie się od cierpienia”. I przeciwnie - „jeśli jestem tak okropny, to nic się nie da zrobić, jedynym wyjściem jest skończyć z sobą” (vide „Kabała”, T. Wildera).

Przy okazji, powinienem chyba wytłumaczyć się ze sformułowania „ewidentne zaburzenia”. Otóż sadzę, że najczęściej mamy do czynienia z takimi sytuacjami, w których zarówno pacjent uznaje swoje dolegliwości za chorobę (dziś mówimy, mniejsza o powody i mniejsza o to, czy słusznie, „zaburzenie”) - jak i ten, który leczy, widzi uzasadnione powody do interwencji medycznej. Dobrym przykładem jest ów mężczyzna, u którego dostrzegł Pan trudności kontroli nad swoimi nieakceptowanymi pragnieniami. Mam wrażenie, że skoncentrował się Pan na leczeniu właśnie ewidentnych zaburzeń występujących u tego pacjenta, będących przyczyną jego cierpienia i decyzji leczenia się u Pana. Ważniejszych i „bardziej ewidentnych” niż te, które określono jako „psychotyczne”.

Czy nie jest jednak prawdą, że - jak twierdzi p. Banicki - w rzeczywistości nikt nie jest ani zdrowy ani chory? Nie bagatelizujmy skomplikowania chociażby takich sytuacji, jak początek złośliwej choroby nowotworowej, której objawów jeszcze nie widać, a jej „właściciel” czuje się świetnie, całkowicie zdrowy. Jak to zakwalifikować?

Ale bywa i tak, że osoba w świeżej żałobie rozpoznaje u siebie chorobę afektywną i poszukuje leczenia, a nie pomocy w cierpieniu. Czy można to uznać za „ewidentne zaburzenie”? Chyba nie, chociaż się to często zdarza ¹. Może to jest jeszcze jeden z wielu współczesnych przykładów „medykalizacji cierpienia”? Ale nie zapominajmy też o istnieniu przeciwnych procesów - np. „demedykalizacji” orientacji homoseksualnej. Czy nie jest to po prostu wyrazem postępu wiedzy?

Zgadzam się z uwagą p. Morasiewicza, że leczenie (także psychoterapia) należy do działań mających charakter pomocy. „Pomoc” uważam za pojęcie ogólniejsze, a „leczenie” za szczególny wypadek „pomagania”. Myślę jednak, że warto określać differentio specifica odróżniające pomoc w pozbyciu się zaburzeń, leczenie od tego, co jest „pomocą psychologiczną” - zarówno tą, jakiej czasami potrzebują zdrowi ludzie jak i tą, której prawie zawsze potrzebują chorzy.,a class=ah href="#pp1">²

Przekonuje mnie także pogląd, że etyka psychoterapii jest bliższa etyce medycznej niż psychologicznej, a w każdym razie nie jest z tą drugą tożsama (z tą pierwszą chyba też nie w pełni....). Przede wszystkim widzę jednak różnice (a może nawet opozycję) między etyką psychoterapii, a etyką pomocy psychospołecznej. Żałuję, że nie pora na próby dookreślenia tych różnic.

Mimo, że świadom jestem konsekwencji wysyłania tych uwag o tak późnej porze, w żadnej mierze nie traktuję ich jako posumowania. Przeciwnie, mam nadzieję, że będzie ona w jakiejś formie kontynuowana. Zwłaszcza, że trudno pominąć kwestię relatywizmu etycznego, o której, wśród „wskazówek na przyszłość”, pisze J. Prusak, czy też kwestię neutralności psychoterapeuty, również zasługującą na znacznie baczniejsza uwagę. Niemniej, podobnie jak pozostali Państwo, traktuję tą wypowiedź jako ostatni mój głos w tej debacie.

Dlatego, korzystając z okazji, bardzo serdecznie dziękuję wszystkim uczestnikom za poświęcenie swojego czasu i podjęcie wysiłku zmagania się z problemami, które starałem się zasygnalizować w tekście wprowadzającym. Tym bardziej, że oznaczało to rezygnację z pierwszych godzin tegorocznej wiosny. Rozmowa z Państwem była wspaniałą stymulacją i mam wrażenie, że wiem dziś znacznie więcej, niż przedwczoraj.

Jeszcze raz bardzo serdecznie dziękuję i pozdrawiam.

Jerzy Aleksandrowicz

Przypisy:

1. Pozwalam sobie nie mieć wątpliwości, że uznanie racji i interesów firm farmaceutycznych jest w tym wypadku nieetyczne. A przy tym niepoprawne deontologicznie, bo i skutki farmakoterapii są wówczas, na ogół, co najmniej wątpliwe. Powrót do tekstu.

2. Psychotherapy and counselling w International Journal of Psychotherapy vol. 9, 2005. Nr 1 - str. 15-20; tamże str. 83-88. Psychoterapia i poradnictwo (counseling) Powrót do tekstu.

powrót