Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Wartości w psychoterapii: jaka psychoterapia - czyje normy?

Jacek Prusak SJ

Wstęp

Tekst prof. J. Aleksandrowicza „PSYCHOTERAPIA: ETYKA-WARTOŚCI-DEONTOLOGIA” uważam za istotny głos w sprawie miejsca wartości w psychoterapii ponieważ sądzę, że proces terapeutyczny uwikłany jest na różnych poziomach w treści światopoglądowo-ideologiczne. Przyjmuję, że „ideologia obejmuje sądy na temat rzeczywistości, które nie mogą być w całości lub istotnej mierze potwierdzone bądź odrzucone, posiada elementy normatywne, określające jak rzeczywistość powinna wyglądać, skłania do tego, aby była urzeczywistniana i rozpowszechniana oraz posiada specyficzny wymiar społeczny, precyzując kto jest, a kto nie jest jej właściwym zwolennikiem. Każdy światopogląd (zarówno danej jednostki czy grupy - społecznej, politycznej czy religijnej) jest tworem wysoce ideologicznym, zwłaszcza - co zrozumiałe - w swojej warstwie wartościującej i normatywnej” (Żylicz, 2002, s. 119-120).

W psychoterapii treści ideologiczno-światopoglądowe obecne są u trzech „uczestników” terapii: pierwszym z nich jest system terapeutyczny (do którego odwołuje się psychoterapeuta), drugim terapeuta, a trzecim pacjent (klient). Ta „triada” odpowiada w pewien sposób podziałowi na etykę, wartości i deontologię; ale pozostają kwestie sporne.

Kwestie sporne:

(1) Deontologia psychoterapii

Zdaniem prof. Aleksandrowicza określenie „«psychoterapia» odnosi się jedynie do tych oddziaływań psychospołecznych, których celem jest usunięcie zaburzeń zdrowia, a więc psychoterapii będącej jedną z form leczenia. Odpowiedzi na pytania o funkcję norm i systemów wartości w teorii i praktyce tak rozumianej psychoterapii różnią się - jak to się dalej okaże - od rozmaitych form pomagania, również potocznie nazywanych «psychoterapią». Zasady udzielania takiej pomocy, sprowadzającej się do edukacji czy «stymulacji rozwoju», do poradnictwa w trudnych sytuacjach życiowych i kryzysach itp. (nawet w przypadku pomagania chorym ludziom np. w stanach terminalnych itp.), są odmienne od zasad leczenia” (s. 1). Pierwsza moja trudność w lekturze tego fragmentu (i całości tekstu) wynika z niejasności zdefiniowania psychoterapii jako „oddziaływania psychospołecznego, którego celem jest usunięcie zaburzeń zdrowia”. Czymże ono bowiem jest? Czy jest to psychoanaliza?; jej aplikacja do leczenia zaburzeń określana mianem psychoterapii psychodynamicznej?; czy też jedno bądź drugie pod warunkiem, że psychoterapeutą jest lekarz (rozumiem implicite, że psychiatra); czy może jakaś eklektyczna forma terapii uprawiana przez psychiatrę w zależności od rozpoznanego zaburzenia? Autor nie wyjaśnia swojej definicji psychoterapii, tylko ją opisuje. Przez „lecznicze” oddziaływania zdaje się rozumieć takie formy interwencji psychoterapeuty, których przedmiotem stają się „przeżycia pacjenta, jego schematy poznawcze (w tym systemy wartości) i motywy jakimi się kieruje, także nieświadome motywy będące przedmiotem tych oddziaływań” (por. s. 4). Taka opisowa definicja nie usuwa jednak moich wątpliwości, bo przecież przezwyciężenie trudnych sytuacji życiowych i kryzysów też może wymagać ze strony terapeuty pracy w obszarze pacjenta „zakreślonym” przez autora tekstu. Czy jest to poradnictwo, „stymulacja rozwoju”, edukacja, dlatego że pacjent nie ma symptomów, nie musi korzystać z lekarstw (jakie przypisze mu lekarz-psychoterapeuta) czy też dlatego, że przedmiotem oddziaływania nie jest czynienie świadomym tego, co nieuświadomione w przeżywaniu i postępowaniu pacjenta? Na te pytania nie znalazłem odpowiedzi w artykule prof. Aleksandrowicza. „Na wiarę” musiałem przyjąć, że jedyną formą „psychoterapii” zasługującą na to miano, jest to, co on sam nazywa „psychoterapią medyczną” i założyć, że prawdziwymi terapeutami są jedynie psychiatrzy (względnie psycholodzy kliniczni?). Taka redefinicja psychoterapii nie odpowiada jednak deontologii tego zawodu rozumianym w świetle „Kodeksu etycznego psychoterapeuty”, na który w swoim tekście powołuje się prof. Aleksandrowicz. Jeśli dobrze rozumiem ów Kodeks, to posługuje się on szerszym znaczeniem słowa „psychoterapia”; a jeśli tak jest, to wnioski prof. Aleksandrowicza na temat deontologii w psychoterapii mają mocno ograniczony charakter.

(2) Superego czy sumienie?

Z niejasnego, a może raczej arbitralnego, posługiwania się przez Autora terminem „psychoterapia” wynika kolejna moja trudność w lekturze jego tekstu: zdefiniowanie etyki jako „pożądanego zespołu norm i wartości (można by rzec - określający treść superego)” (por. s.1). O ile nie mam trudności w przyjęciu pierwszej części tej definicji etyki, o tyle za dopuszczalne, ale nieadekwatne, uważam sprowadzanie moralności do „treści superego”. W psychologii rozwojowej, zajmującej się m.in. rozwojem moralnym człowieka, nie mówi się o „superego”, ale o „sumieniu” (podobnie jak w filozofii i teologii). Nie jest to jedynie różnica semantyczna. Nie ma potrzeby, abym przywoływał tu definicję „superego”, ale większość pacjentów psychoterapii, kiedy mówi o swoich wątpliwościach czy kryzysach moralnych (etycznych), mówi wprost o „sumieniu” (np. „to nie jest zgodne z moim sumieniem”, „muszę postępować w zgodzie ze swoim sumieniem”, „sumienie jest najważniejszym kryterium moich wyborów” itp.). Nie można zakładać, że gdy odnoszą się do „sumienia” czy „głosu sumienia”, to nieświadomie mają na myśli „superego”. Sumienie to pewnego rodzaju świadomość człowieka, w najogólniejszym sensie, pozwalająca mu odkrywać fakt moralnego dobra lub zła we własnym postępowaniu. Człowiek w swoim „wnętrzu” (sumieniu) odkrywa fakt powinności moralnych, wartości moralnych i moralnej odpowiedzialności, jest bowiem istotą wolną i świadomą (w jakim stopniu, to też jest kwestią sporną). Jest więc to świadomość moralna a nie psychologiczna. Trzeba pamiętać o tym, że do wysoce ideologicznych, arbitralnych i zasadniczo nie weryfikowalnych założeń systemów terapeutycznych zalicza się następujące przekonania:

Człowiek jest z natury dobry (lub zły),

Wolny (lub w znacznej mierze zdeterminowany czynnikami wewnętrznymi, bądź zewnętrznymi),

Wszelkie wartości i prawdy są względne (bądź istnieją wartości absolutnie obowiązujące),

Indywidualizm jest lepszy od kolektywizmu (bądź odwrotnie),

Zmiana jest lepsza od trwania przy dotychczasowych sposobach zachowania (por. Żylicz 2002, s. 123).

Zrównanie świadomości moralnej z superego znacznie zawęża rozumienie problematyki wartości w życiu człowieka, a w niektórych przypadkach wręcz wypacza, nie oznacza to jednak, że nie można (także w perspektywie klinicznej) korzystać z obydwu tych konstruktów - trzeba je jednak rozróżniać.

(3) Emotywizm to nie jedyne podejście do norm moralnych

W tym kontekście problematyczne jest dla mnie również inne stwierdzenie Autora tekstu, że „normy etyczne są zespołem twierdzeń opartych na emocjach, których nie można racjonalnie falsyfikować” (por. str. 1-2). Osobiście podejmuję wiele decyzji wbrew emocjom jakich doświadczam (tak przecież pracuje się z przeciwprzeniesieniem), a moje postępowanie wyznacza deontologia psychoterapeutyczna, która nie ma charakteru wyłącznie subiektywnego, bowiem istnieją pewne prawa opisujące dynamikę przeniesienie-przeciwprzeniesienie, falsyfikowalne nie tylko indywidualnie w trakcie procesu psychoterapii, ale grupowo w trakcie superwizji. Podobnie jest z pacjentami, których się zachęca, aby nie reagowali na bodźce, popędy, impulsy, frustracje „odreagowywaniem” (acting out’em), tylko „falsyfikowali” swoje przeżycia ubierając je w słowa, i wnosząc w przestrzeń intersubiektywnej komunikacji. Mam również wątpliwości co do określenia, że „wybór i przyjęcie systemu wartości przez jakąś grupę społeczną, to zarazem akt władzy i jej źródło” (s. 2). Światopogląd jaki wyznaję, jako psychoterapeuta, nie jest mi zewnętrznie narzucony, w „życiu prywatnym” bronię się przed tymi, którzy chcą mi go odebrać. Dopiero tutaj pojawiają się „elementy polityki społecznej”.

(4) „Opór religijny”

Problematycznie brzmi dla mnie teza prof. Aleksandrowicza, że w imię zasady salus aegroti suprema lex można uznać bluźniercze myśli za przejaw „fundamentalistycznego systemu wartości chorego, i nie można uznać kierowania się tym systemem wartości za nienaruszalne prawo pacjenta” (s.5). A ponieważ „zdarza się to szczególnie często, gdy przyczyną zaburzenia są schematy poznawcze związane z wierzeniami” to „leczenie wymaga naruszenia takich systemów wartości pacjenta”, nawet za cenę „zaprzeczenia przez psychoterapeutę swoich własnych przekonań etycznych”. Po pierwsze, istnieje różnica między „fundamentalistycznym systemem wierzeń” (żeby go posiadać nie trzeba mieć myśli bluźnierczych ani nawet nerwicy natręctw), a niedojrzałą religijnością manifestującą się u osób z natręctwami o treści religijnej (skrupułami). W tym przypadku chodzi o to, aby pacjent religijny nauczył się odróżniać mechanizmy ludzkiego poczucia winy od religijnego poczucia grzechu a za „głos sumienia” nie brał superego manifestującego się w lęku pod postacią winy.

Po drugie, oni sami mogą uważać, że ważniejsze jest dla nich zbawienie niż zdrowie, i dopóki nie będą chcieli zmienić swojej perspektywy (wyjść poza tak rozumiany opór, bo jedno z drugim nie musi być sprzeczne), terapeuta nie może ich „leczyć” uwalniając ich od „fundamentalizmu”. Jeśli to ma miejsce uważam, że mamy do czynienia z „ideologicznym przeciwprzeniesieniem” (Gartner, 1990), a nie leczeniem. W ramach kontraktu terapeutycznego, który ma umożliwić podjęcie przemyślanych zobowiązań (informed decisions, APA 1992), pacjent ma prawo oczekiwać od psychoterapeuty informacji dotyczących sposobu jego podejścia do kwestii religii i wiary. Chodzi bowiem o to, aby pacjent, który jest osobą wierzącą, był świadomy celów leczenia i kierunku psychoterapii oraz miał wpływ na sformułowanie i realizację, a także prawo odmowy poddania się interwencjom, które będą sprzeczne z jego systemem wartości (Yarhouse, VanOrman, 1999).

W terapii osób religijnych często można spotkać się z oporem, który można nazwać religijnym. Występuje on w dwóch postaciach. Pierwszy pojawia się wtedy, kiedy pacjent odkrywa, że proces psychoterapii pozostaje w sprzeczności z jego własną religijną wizją rzeczywistości, jak i samego siebie. Może to doprowadzić do zaniechania czy wręcz porzucenia psychoterapii, jak i pojawienia się zgeneralizowanych negatywnych postaw wobec psychoterapeuty jako tego, który może zagrażać integralności jego światopoglądu. Dotyczy to zwłaszcza, osób silnie zaangażowanych religijnie, co nie znaczy „fundamentalistów”. Stopień świadomości owego oporu bywa zróżnicowany. Czasami pacjenci wyraźnie wiedzą, że to, co się dzieje w terapii jest dla nich w świetle ich własnego światopoglądu trudne, bądź niemożliwe do przyjęcia, ale opór przejawia się w ukrytych formach, w postaci obniżonej motywacji do kontynuowania terapii, we wzroście ogólnego niepokoju czy przygnębienia. Druga postać oporu jest bardziej związana ze specyfiką procesu terapeutycznego i dotyczy trudności samego terapeuty, który z powodów religijnych boi się ten opór nazwać i uczynić miejscem oddziaływań terapeutycznych (Żylicz, 2002).

Wniosek

Kończąc muszę stwierdzić, że nie wierzę w „purytanizm deontologiczny” jeśli on sam staje się narzędziem władzy i dominacji nad pacjentem. Utylitaryzm nie jest dla tego zagrożenia alternatywą; jest nią inne rozumienie psychoterapii: kontraktu terapeutycznego, neutralności i miejsca światopoglądu terapeuty i pacjenta dla rozumienia „idei” psychoterapii.

Jacek Prusak SJ
Wyższa Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna „Ignatianum”
Kraków

Literatura:

P. O. Żylicz, Psychoterapia a światopogląd w: Rozwój zintegrowany. Materiały wybrane Stowarzyszenia Psychologów Chrześcijańskich, R. Jaworski (red.), Płocki Instytut Wydawniczy, Płock 2002, s. 119-130.

J. Prusak, Religia i duchowość w psychoterapii w: Podstawowe zagadnienia psychologii religii, S. Głaz (red.), WAM, Kraków 2006, s. 423-447.

J. Prusak, O sensach i bezsensach religijnego poczucia winy, Tygodnik Powszechny 50 (2003), s. 11.

M. Yarhouse, B. VanOrman, When psychologists work with religious clients: Applications of the general principles of ethical conduct, Professional Psychology: Research and Practice, 30, s. 557-562.

Wstęp
Kwestie sporne
Wniosek

powrót