|
Etyka w psychoterapii - etyka psychoterapeuty
Janusz Morasiewicz
Zaproszenie do dyskusji na temat etyki w psychoterapii jest dla mnie psychoterapeuty i psychiatry tożsame z zadaniem pytań, które rozproszone nie raz się pojawiają w praktyce zawodowej.
Etyczny charakter psychoterapii wydaje się najistotniejszy w moim myśleniu o psychoterapii. Daję mu pierwszeństwo, gdyż zarówno cele, metody, zasady, możliwe następstwa, konsekwencje i skutki psychoterapii posiadają aspekt etyczny, tj. rozpatrywane mogą być pod względem moralnym zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i psychoterapeuty, a również osób trzecich.
Paradygmat medyczny źródłem rozstrzygnięć etycznych
Nie będąc etykiem mogę zabrać głos w swoim imieniu, tj. jako lekarz psychoterapeuta, jeden z uczestników psychoterapii. Drugim jest pacjent. Psychoterapia rozumiana jest przeze mnie jako metoda leczenia i szerzej jako sposób leczenia, stosowany w psychiatrii. Przy takim założeniu rozważania i dylematy etyczne pojawiające się przed psychoterapeutą, wybory etyczne terapeuty rozstrzygane powinny być z wykorzystaniem doświadczeń etyki medycznej.
Można by co prawda zadać pytanie, czy medycyna nie zawładnęła dialogu psychoterapeutycznego, który kiedyś nie przynależał do niej? Możliwe, że psychoterapeuta nie będący lekarzem spróbuje odnieść się do problemów etycznych związanych z psychoterapią bez odnoszenia się do paradygmatu medycznego, ja spróbuję dyskusji z tego punktu widzenia.
Nie da się rozpatrywać psychoterapii jako metody czy sposobu leczenia abstrahując od tego, jak pojmuje się zdrowie, chorobę, chorowanie, leczenie, pacjenta.
Również dla rozstrzygnięć etycznych w medycynie, a więc i w psychiatrii istotne jest to, jak ktoś pojmuje zdrowie i chorobę. Czy bez choroby da się określić zdrowie? Czy choroba jest przeciwieństwem zdrowia? Czy choroba jest atrybutem życia ? Czy choroba jest sposobem spoglądania na koniec życia, sposobem oswajania się ze śmiercią?
Redukcjonistyczne pojmowanie choroby, oparte zwykle na jej mechanistycznym modelu, koncentruje się na poszukiwaniu czynników patogenetycznych i na poszukiwaniu metod ich usuwania (bądź przeciwdziałania im). Służą temu coraz bardziej zróżnicowane i doskonalone technologie medyczne. Powyższe podejście sprzyja koncentracji uwagi pacjentów, lekarzy i innych osób na chorobie, nadaje jej charakter ontologiczny (realizm).
Konsekwencją takiego podejścia jest zapoznanie pacjenta-osoby, ale także w sposób niezamierzony napiętnowanie chorowania i chorującego, gdy choroba nie może zostać powstrzymana w wyniku zastosowania technologii medycznych.
Lekarz -terapeuta będzie w tym wypadku dokonywał interwencji i ingerencji medycznych, mających charakter monologu.
Paternalistyczny paradygmat medyczny ma wówczas często zastosowanie.
Nieredukcjonistyczne podejście w medycynie polega na pojmowaniu chorowania jako aspektu, atrybutu życia, a choroby jako przejawu życia.
Umożliwia to dostrzeżenie wartości w chorobie, zauważenie w bólu, w cierpieniu, w chorobie nie czegoś nienormalnego, lecz czegoś, co może mieć również charakter doświadczenia egzystencjalnego, mieć też charakter symboliczny. W tym podejściu choroba może być również pojmowana jako przybliżanie się organizmu do śmierci. Dla tak pojmujących chorobę, ma ona jedynie znaczenie nominalne.
Lekarz-terapeuta będzie w tym wypadku podejmował dialog terapeutyczny z pacjentem w celu ustalenia zakresu leczenia, celów leczenia oraz metod leczenia. Istotą dialogu jest udział w nim obu uczestników: pacjenta i lekarza - terapeuty.
Paternalistyczny paradygmat medyczny nie może być w tym wypadku użyteczny.
Oparciem dla leczącego i leczonego jest w takim podejściu ich wzajemna relacja. Relacja terapeutyczna pomiędzy dwoma podmiotami, zdolnymi do autonomicznych decyzji, wzajemnie szanowanych i respektowanych, podlegających uzgodnieniu.
Taka sytuacja jest istotÄ… psychoterapii.
Lekarz-terapeuta nie wie lepiej ani więcej niż pacjent, nie jest ekspertem ani specjalistą od problemów psychicznych pacjenta, choć ma wiedzę ogólną w zakresie problematyki psychicznej ludzi. Ma też zwykle lepsze lub gorsze umiejętności w poszukiwaniu dróg umożliwiających zmianę funkcjonowania psychicznego pacjenta.
Od tego, jak lekarz - terapeuta pojmuje chorobę i zdrowie, jak spostrzega zatem problemy zdrowotne pacjenta, zależy jego etyka, ma to też wpływ na jego pojmowanie leczenia - terapii. Podobnie rzecz się ma z pacjentem.
Redukcjonizm medyczny sprzyja (czy wręcz implikuje) konsekwencjonalizmowi etycznemu (teleologizmowi), najpełniej wyrażonemu w różnych wariantach utylitaryzmu.
Etyka utylitarna wydaje siÄ™ jednak w medycynie zawodna, gdy dotykamy spraw granicznych.
Jeżeli za najważniejszy cel leczenia uznamy życie pacjenta, to wówczas wszelkie metody leczenia mające za zadanie ratowanie i podtrzymywanie życia uznamy za etyczne, mimo ich uporczywości i uciążliwości dla pacjenta.
JeÅ›li za najważniejszy cel leczenia przyjmiemy zdrowie pacjenta, to wówczas grozi to „zawziÄ™toÅ›ciÄ… leczniczÄ…”, coraz dalej idÄ…cÄ… bez baczenia na koszty i Å›rodki.
Jeżeli zaś najważniejszym celem leczenia miałoby być uśmierzanie bólu i/lub cierpienia pacjenta, to wówczas konsekwencją tego byłoby przyzwolenie na eutanazję.
Nieredukcjonistyczne podejście w medycynie nie wiąże się swoiście z określoną etyką medyczną, jakkolwiek teorie teleologiczne trudne byłyby do zastosowania przez lekarza -terapeutę podzielającego taki pogląd na chorobę i chorującego. Bardziej odpowiednie są w takim wypadku teorie deontologiczne ( deon - obowiązek), tj. teorie praw i obowiązków opisujące etykę powinności. Wywodzą się one zwykle z systemów wartości religijnych.
Współczesnym rozwinięciem teorii deontologicznych są koncepcje etyczne, znajdujące podstawę moralności w odpowiedzialności za Drugiego (Lévinas) czy też w trosce o niego (Szewczyk).
Bezwzględność nakazu troski o pacjenta wydaje się adekwatnym wyróżnikiem etyki zawodowej lekarza - terapeuty.
Etyka relacji psychoterapeuta - pacjent
W związku z psychoterapią można rozpatrywać etykę psychoterapeuty i etykę pacjenta, będące rezultatem relacji między tymi osobami. Problematyka etyczna w odniesieniu do psychoterapii nie może być rozpatrywana w oderwaniu od tych dwóch osób, które łączy uczestnictwo w psychoterapii, choć różni odpowiedzialność, bo inna jest odpowiedzialność leczącego, a inna leczącego się.
Kto zatem jest odpowiedzialny za moralność w procesie psychoterapii?
Z wystąpienia J.W Aleksandrowicza wynika, że spostrzega on problemy etyczne w związku z psychoterapią jedynie z perspektywy terapeuty. Moim zdaniem nie jest to spojrzenie oddające całość problematyki. Problemy moralne mają bowiem charakter osobowy i dotyczą relacji międzyludzkich, w tym wypadku relacji między obu uczestnikami psychoterapii.
Dylematy etyczne w trakcie psychoterapii rozstrzyga bowiem i terapeuta, i pacjent. Każdy swoje. Można powiedzieć, że chodzi tu o etykę psychoterapeuty i o etykę pacjenta. Tak jak w każdej innej sytuacji między dwoma osobami psychoterapeuta i pacjent mają inne powinności i zobowiązania (inne powinności moralne ma syn czy córka, inne ojciec czy matka, inne pracodawca, a inne pracownik).
Z powodów podanych na wstępie skoncentruję się dalej jednak głównie na problemach moralnych psychoterapeuty.
Neutralność
Zarówno psychoterapeuta, jak i pacjent mają swoje światopoglądy i moralność, na ogół na początku leczenia wzajemnie nieznane. Światopogląd psychoterapeuty, jak i jego zasady moralne w większości takimi nieznanymi pozostają dla pacjenta w ciągu terapii, choć próbuje je poznać, fantazjuje o nich lub się ich domyśla, sprawdza je w różny sposób, nierzadko wystawia je na próbę. Światopogląd i zasady moralne pacjenta w części przynajmniej odkrywają się przed psychoterapeutą.
Czy psychoterapeuta ma prawo moralne do naruszania wartoÅ›ci uznawanych przez pacjenta i do wywoÅ‚ywania zmiany Å›wiatopoglÄ…du pacjenta, jego zasad moralnych „dla dobra leczenia”?
J.W. Aleksandrowicz twierdzi, że tak, deklarujÄ…c siÄ™ jako zwolennik „uniwersalistycznego utylitaryzmu”.
PoglÄ…d wyrażony przez niego sprowadza siÄ™ do tezy, że „dla wyleczenia z zaburzeÅ„” terapeuta ma moralne prawo w procesie psychoterapii dążyć do tego, by pacjent zmieniÅ‚ swój Å›wiatopoglÄ…d, jeÅ›li „szkodzi on jego zdrowiu”. Autor w tym miejscu milczÄ…co, a dalej wprost zakÅ‚ada, iż to psychoterapeuta wie lepiej, co jest wiÄ™kszym, ważniejszym dobrem dla pacjenta, stawiajÄ…c na pierwszym miejscu jego zdrowie, bez oglÄ…dania siÄ™ na inne wartoÅ›ci, które mogÄ… być istotne dla pacjenta. Sprawia to wrażenie inżynierskiego podejÅ›cia do psychoterapii, pojmowanej jako technologia lecznicza i wskazuje na hoÅ‚dowanie zasadzie, że odpowiedzialność za okreÅ›lenie Å›rodków dążenia do celu w psychoterapii spoczywa na psychoterapeucie, któremu autor daje też wielkie uprawnienia (tym samym odpowiednio umniejszajÄ…c uprawnienia pacjenta).
Według mnie granice dialogu psychoterapeutycznego wyznacza z jednej strony światopogląd i zasady moralne psychoterapeuty, z drugiej światopogląd i zasady moralne pacjenta. W tym obszarze może dokonywać się proces leczenia-zdrowienia pacjenta.
„Neutralność” psychoterapeuty rozumiana jest przez J.W.Aleksandrowicza jako uszanowanie autonomii i dobra pacjenta, do czego miaÅ‚oby być niezbÄ™dne „zawieszenie” przez leczÄ…cego swoich przekonaÅ„ moralnych i religijnych. Jednakże nieco dalej twierdzi odnoÅ›nie autonomii pacjenta coÅ› zupeÅ‚nie odwrotnego.
Już sam postulat neutralności, tak czy podobnie pojmowanej, nie jest neutralny, bo wskazuje na określony światopogląd postulatora (taki właśnie, że neutralność psychoterapeuty jest wymagalna). Niweczy to możliwość zasady neutralności teoretycznej. Z drugiej strony podanie przykładu neutralności psychoterapeuty jest też niemożliwe.
Zakładam na podstawie tekstu, że J.W.Aleksandrowicz uważa zasadę neutralności psychoterapeuty jako obowiązującą, sam nie zachowuje tejże w swoich wywodach dotyczących etyki psychoterapeuty, przedstawiając zasady wskazujące na wyraźny światopogląd autora, daleki od jakiejkolwiek neutralności, choć zmienny. Może to posłużyć za przykład niemożności przyjęcia takiej hipotetycznej postawy.
Ekskluzywność czy uniwersalizm
Wszelkie akty medyczne mają wymiar etyczny, bowiem dokonywane są przez jedną co najmniej osobę (lekarza, terapeutę) wobec drugiej osoby (pacjenta). Ich waga jest tym większa, że dotyczy jednego z dóbr człowieka, mającego dla wielu osób istotną wartość - zdrowia, a czasem i życia.
Z tego powodu akt medyczny ma charakter etyczny, a jej wykonawca - lekarz terapeuta - obdarzany jest zaufaniem pacjenta. Na to zaufanie winien on co najmniej umieć odpowiedzieć.
Psychoterapia jako metoda leczenia jest aktem medycznym, ma zatem także charakter etyczny.
Czy może się pojawić sprzeczność między zasadami deontologicznymi psychoterapeuty a ogólnymi normami (moralnymi)? Czy działania zgodne z zasadami deontologii psychoterapeuty mogą być oceniane jako nieetyczne z punktu widzenia etyki?
PrzykÅ‚ad podany przez J.W.Aleksandrowicza ilustrujÄ…cy rzekomy konflikt pomiÄ™dzy wiedzÄ… medycznÄ… co do sposobu terapii a ograniczeniem możliwoÅ›ci stosowania tego sposobu ze wzglÄ™du na kosztowność nie jest trafny, bowiem jest typowym konfliktem wartoÅ›ci w obrÄ™bie etyki zawodowej terapeuty i dotyczy hierarchii ważnoÅ›ci „dobra okreÅ›lonego pacjenta - mojego pacjenta” i „dobra innych moich pacjentów” lub „dobra potencjalnych pacjentów”. Dotyczy to jednej z zasad moralnoÅ›ci - sprawiedliwoÅ›ci, w tym wypadku sprawiedliwoÅ›ci dostÄ™pu do Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych.
Nie można zatem określać zachowań psychoterapeuty jako niemoralnych (co wynikałoby z wypowiedzi autora), jeśli kierując się zasadą dobra pacjenta czy dobra innych rozstrzyga, ile czasu poświęci na leczenie jednego, a ile innym. To jest dylemat moralny, wciąż dyskutowany i podejmowany, ale w obrębie zawodowych zasad etycznych psychoterapeuty, czy szerzej lekarza.
Wracając do pytań postawionych wyżej, należałoby raczej odwrócić sytuację i zadać pytanie: co powinien zrobić psychoterapeuta, gdy przeżywa konflikt pomiędzy powinnością zawodową wobec pacjenta a ogólną normą moralną?
PrzyjmujÄ…c, że moralność kogoÅ›, kto jest psychoterapeutÄ… jest uprzednia i wiążąca dla jego zobowiÄ…zaÅ„ etycznozawodowych, stosowalność okreÅ›lonych norm szczegółowych dotyczÄ…cych spraw zawodowych jest ograniczona możliwoÅ›ciÄ… ich speÅ‚nienia bez ryzyka naruszenia jakiejÅ› silniejszej, ważniejszej normy. Stosowanie „na siÅ‚Ä™” jakiejÅ› normy zawodowej, wbrew moralnoÅ›ci swojej (lub pacjenta) jest niemoralne. Normy zawodowe sÄ… możliwe do stosowania i wymagane tylko o tyle, o ile nie kolidujÄ… z normÄ… ogólnÄ….
J.W.Aleksandrowicz przedstawia przeciwstawny poglÄ…d, stwierdzajÄ…c, że z jednej strony dopuszczalne jest, by terapeuta dla dobra zdrowia pacjenta naruszaÅ‚ jego system wartoÅ›ci, a z drugiej strony normy moralne psychoterapeuty muszÄ… być na czas terapii „zawieszane”.
W odniesieniu do pierwszej kwestii należałoby przyjąć, że zarówno pacjent, jak i psychoterapeuta uważają, iż zdrowie pacjenta jest większym dobrem niż inne jego dobra, że w hierarchii wartości zdrowie jest na pierwszym miejscu. Taki pogląd przyjmowany apriorycznie i bezwarunkowo wskazuje na przekonanie autora, że wszystkie inne dobra pacjenta są mniej warte dla pacjenta i dla psychoterapeuty niż jego zdrowie.
Teza taka świadczy jedynie o przyjęciu określonej ideologii przez jej wyznawcę, a nie jest wyrazem tego, że większość ludzi (pacjentów i psychoterapeutów ją podziela). By móc przyjąć taką zasadę należałoby wykazać, że co najmniej pacjent wyraża taką zgodę na naruszenie jego systemu wartości dla dobra zdrowia, co nie wydaje się wielce prawdopodobne.
PoglÄ…d J.W.Aleksandrowicza zakÅ‚ada też jakÄ…Å› niezwykÅ‚Ä… i nieznanÄ… mi dyspozycjÄ™ czÅ‚owieka do „zawieszania” swoich norm moralnych i poczucia wartoÅ›ci. PomijajÄ…c już kwestiÄ™, jak to zrobić, i co miaÅ‚oby oznaczać owo „zawieszanie” norm, idÄ…c tym tropem można by dojść do uznania zasady, że nawet norma moralna „nie zabijaj”, podzielana przez pacjenta i przez psychoterapeutÄ™ winna być dla „dobra zdrowia pacjenta” naruszona u pacjenta, a „zawieszona” u psychoterapeuty.
Paternalizm a autonomia
W każdej relacji leczniczej, również w psychoterapii, pojawia się zarówno u leczącego, jak i u leczącego się problem związany z odwoływaniem się do pierwotnego paradygmatu medycznego relacji między lekarzem a pacjentem, odwołującego się do paternalizmu. W medycynie tradycja paternalistyczna jest nadal silna. Abstrahując od tego czy paternalizm w psychoterapii jest możliwy czy nie, pokusa do odwoływania się do takiej relacji może pojawiać się u terapeuty i u pacjenta.
J.W.Aleksandrowicz twierdzi, że psychoterapia „z natury rzeczy narusza autonomiÄ™ pacjenta w najbardziej intymnych obszarach”, dodajÄ…c, że „uprawnieniem do takiej ingerencji (psychoterapeuty - J.M.) jest kierowanie siÄ™ jego dobrem… Co stanowi owo dobro, zależy jednak od decyzji psychoterapeuty”. To ostatnie zdanie jest wyrazem silnego paternalizmu.
Autonomia osoby dotyczy myśli, woli i działania i nie jest tożsama z wolnością. Jest dyspozycją i zdolnością osoby i może być w każdym z tych obszarów albo całościowo postrzegana od minimum do maksimum. Ograniczenia w myśleniu, wolicjonalne i co do działania wpływają na ograniczenia autonomii. Ograniczenia autonomii występują u wielu osób w wyniku zaburzeń psychicznych, a więc również u osób podejmujących psychoterapię.
Autonomia pacjenta może w procesie psychoterapii ulegać fluktuacji z uwagi na nasilanie się lub zmniejszanie zaburzeń psychicznych. Poinformowanie pacjenta o możliwości i przewidywaniu takiej sytuacji jest powinnością psychoterapeuty przed podjęciem leczenia.
Z drugiej strony psychoterapeuta jest zobowiązany do szacunku dla autonomii pacjenta, jaka by ta autonomia nie była. Pomijanie, ignorowanie autonomii pacjenta jest tożsame z działaniem, w którym osobę nie traktuje się w sposób autonomiczny, jako autonomiczny podmiot działania.
Szacunek dla autonomii pacjenta ze strony leczącego według mnie jest wymagalny dla zachowania moralnego psychoterapeuty.
Wielu terapeutów uważa, że w psychoterapii w znacznie większym stopniu niż w innych metodach leczenia uwzględniana powinna być autonomia pacjenta. Wyrazem tego jest choćby podejmowanie czy kontynuowanie psychoterapii u pacjentów, którzy wyrażają myśli samobójcze czy też dokonują samouszkodzeń.
Zatem czy i kiedy psychoterapeuta może lub powinien odwoływać się do zasad paternalistycznych w relacji psychoterapeutycznej, tym samym ograniczając autonomię pacjenta?
Uważam, że paternalizm dopuszczalny w medycynie, czasem niezbędny w leczeniu, jest niedopuszczalny w psychoterapii. Jeśli psychoterapeuta dochodzi do przekonania, że bez odwoływania się do paternalizmu leczenie pacjenta jest według niego niemożliwe, oznacza to, że również psychoterapia jako metoda leczenia jest niemożliwa. Psychoterapeuta powinien w takiej sytuacji zaproponować pacjentowi inną metodę leczenia bądź skierować pacjenta do (innego) lekarza.
Podobną decyzję może również podjąć pacjent, gdy nie jest zdolny utrzymać ze swej strony relacji psychoterapeutycznej, zamieniając psychoterapię na inne leczenie.
W zwiÄ…zku z tym twierdzenie: „Co stanowi owo dobro (pacjenta - J.M.), zależy od decyzji psychoterapeuty” na gruncie psychoterapii moim zdaniem nie może siÄ™ pojawić. W medycynie bowiem terapeuta - lekarz - i to tylko w niektórych rozwiÄ…zaniach prawnych i etycznych - może mieć takie uprawnienie wyÅ‚Ä…cznie wobec osób nie posiadajÄ…cych wystarczajÄ…cej autonomii w zakresie myÅ›lenia, decydowania i swobodnego, i niezależnego dziaÅ‚ania w zakresie stanowienia o tym, co dla nich jest dobre w odniesieniu do ich stanu zdrowia.
Pytanie, kto i na jakiej podstawie miaÅ‚by okreÅ›lać, jaki minimalny poziom autonomii osoby jest graniczny, wystarczajÄ…cy i wymagalny do tego, by móc zignorować autonomiÄ™ pacjenta jest istotne w wielu sytuacjach medycznych rodzÄ…cych dylematy moralne. Jednakże nie spotkaÅ‚em siÄ™ z twierdzeniami, że kwestia taka dotyczy „z natury rzeczy” pacjentów leczonych z zastosowaniem psychoterapii.
Czy zgoda pacjenta na psychoterapię jest świadoma?
Świadoma zgoda odpowiednio i wystarczająco poinformowanego pacjenta na stosowane leczenie jest zasadą przyjmowaną powszechnie w relacjach między lekarzem i pacjentem w kręgu kultury zachodniej w ostatnich kilkudziesięciu latach (datuje się od czasu procesu w Norymberdze).
Przyjęcie tej zasady opiera się na założeniu, że pacjent jest kompetentną osobą do wyrażenia lub nie wyrażenia takiej zgody, co z kolei wymaga, by posiadał w chwili wyrażania takiej zgody odpowiednią i wystarczającą autonomię.
Stojąc na stanowisku, że psychoterapia jest metodą leczenia, nie można w kręgu naszej kultury i zasad etycznych podejmować jej z pominięciem świadomej zgody pacjenta.
J.W.Aleksandrowicz uważa, że pacjent de facto wyraża pozornÄ… zgodÄ™ na psychoterapiÄ™, gdyż nie może „zdawać sobie w peÅ‚ni sprawÄ™ ze znaczenia informacji o celach i sposobach dziaÅ‚ania, okreÅ›lanych w kontrakcie psychoterapeutycznym”.
Takie postawienie sprawy wynika z ukrytej tezy, że możliwości poznawcze pacjenta są niewystarczające lub z innej (także ukrytej), że pacjent mając wystarczające możliwości poznawcze celowo jest wprowadzany w błąd przez terapeutę (tj. dezinformowany), by nie mógł zdać sobie w pełni sprawy ze znaczenia informacji odnośnie celów i sposobów działania (terapeuty?) omawianych w kontrakcie psychoterapeutycznym.
Przyjęcie którejkolwiek z tych niewypowiedzianych tez przeczy możliwości zastosowania psychoterapii, bowiem nie można wyobrazić sobie psychoterapii pacjenta nie dość rozumnego lub psychoterapię z udziałem psychoterapeuty oszukującego pacjenta.
Istotną trudność podjęcia przez pacjenta świadomej zgody na psychoterapię stanowi to, że chociaż i pacjent i psychoterapeuta deklarują zgodnie gotowość do leczenia, to zakres tego leczenia, czas, koszt i wysiłek, a także jego rezultaty nie są i nie mogą być znane ani pacjentowi ani psychoterapeucie, choć ten ostatni opierając się na swoim i innych terapeutów doświadczeniu może być źródłem informacji dla pacjenta o hipotetycznych, możliwych, czy nawet spodziewanych okolicznościach leczenia. Świadomość tych niepewności i niejasności może być przesłanką do świadomego zgodzenia się pacjenta na psychoterapię.
Zgoda pacjenta na psychoterapię jest zaproszeniem dla terapeuty do wspólnego poszukiwania dróg wyjścia z trudnej dla niego sytuacji. Tych dróg może być wiele, może ich jednak nie być wcale. Jeśli są, mogą zostać znalezione, ale mogą nie zostać odkryte w wyniku psychoterapii. Terapeuta jest więc osobą zaproszoną (zwykle też wybraną) i wtajemniczaną krok po kroku w intymne sprawy pacjenta.
Postawa psychoterapeuty wobec pacjenta
J.W.Aleksandrowicz z jednej strony postuluje jako „kardynalny przepis” dla psychoterapeuty wyrażanie życzliwoÅ›ci wobec pacjenta, okazywanie jej, nawet, gdy siÄ™ jej nie odczuwa (jak to zrobić, by nie być obÅ‚udnym?), a z drugiej strony powÄ…tpiewa (sÅ‚usznie) w to, czy jest to moralne.
Czy zatem nieżyczliwy dla pacjenta psychoterapeuta powinien leczyć tego pacjenta?
Jeśli psychoterapeuta nie życzy dobrze pacjentowi (nie jest dla niego życzliwy), zapewne nie będzie sprzyjał jego leczeniu. Psychoterapeuta nie potrafiący odpowiedzieć na zaufanie pacjenta, nie będący zdolny przyjąć jego zaufania (pacjent ufając terapeucie, ufa w jego życzliwość do siebie) nie powinien podejmować lub kontynuować trudu psychoterapii z tym pacjentem.
Zaufanie pacjenta do terapeuty dotyczy również przyjęcia założenia, że leczący nie skrzywdzi go, nie zdradzi, nie zawiedzie go, bowiem związek między pacjentem a lekarzem ma charakter powierniczy . Pacjent powierza lekarzowi-terapeucie swoje dobro. Polega to raczej na lojalności i zaufaniu, niż na wierności słowu.
Uczucia żywione przez terapeutę do pacjenta
W każdej relacji między dwoma osobami pojawiają się uczucia. W relacji psychoterapeutycznej tym bardziej, bo dotyczy ona intymnych spraw pacjenta i prowadzić może do silnej więzi.
Rozważania w aspekcie etycznym czy terapeuta odczuwający miłość czy nienawiść do pacjenta powinien czy może zrezygnować z kontynuowania terapii jest podobne do rozważania pacjenta, czy powinien lub może zrezygnować z leczenia, gdy takie czy inne uczucia odczuwa do psychoterapeuty. Można też postawić pytanie: czy terapeuta może lub powinien zaprzestać psychoterapii pacjenta, który w trakcie leczenia obdarzył go miłością lub przejawia do niego nienawiść?
Warunkiem kontynuowania psychoterapii jest możliwość zachowania relacji psychoterapeutycznej przez obu jej uczestników. Jeśli którykolwiek z nich nie ma takiej możności, psychoterapia przestaje być możliwa, podobnie jak w przypadku podjęcia przez psychoterapeutę lub pacjenta decyzji o odwołaniu się do paternalizmu w miejsce relacji psychoterapeutycznej.
Rola i znaczenie norm w etyce zawodowej lekarza -terapeuty?
Zdaniem J.W. Aleksandrowicza systemy wartoÅ›ci, do których odwoÅ‚ujÄ… siÄ™ i których hierarchiÄ™ ustanawiajÄ… etyki normatywne sÄ… „tworzone w odwoÅ‚aniu do subiektywnych przekonaÅ„” (kodyfikatora - J.M.), „sÄ… czÄ™sto dowodem niezmiernej pychy kodyfikatora, przekonanego - czÄ™sto bezzasadnie - o tym, że to, co siÄ™ jawi jako dobre w jego umyÅ›le, z caÅ‚Ä… pewnoÅ›ciÄ… jest dobrem”, sÄ… zarazem aktem wÅ‚adzy i jej źródÅ‚em, a „funkcjÄ… norm etycznych i wszelkich systemów wartoÅ›ci jest narzucanie jednostce norm i sposobów osiÄ…gania swoich celów, uznanych przez kogoÅ› innego za moralnie wÅ‚aÅ›ciwe. SÄ… one wiÄ™c elementem polityki spoÅ‚ecznej i, a zarazem narzÄ™dziem sprawowania wÅ‚adzy”.
Z tej deklaracji przekonaÅ„ autora można wysnuć dalsze konsekwencje. Można przypuÅ›cić, że, jeÅ›li ktoÅ› - w tym wypadku psychoterapeuta - redukuje sprawy moralne do takiego wÄ…skiego ich pojmowania i przeżywania zarazem, to zapewne decyzje, dotykajÄ…ce aspektów moralnych w szczególnoÅ›ci w praktyce psychoterapeutycznej, podejmuje postrzegajÄ…c je w taki specyficzny sposób. DostrzegajÄ…c w moralnoÅ›ci arbitralność, pychÄ™ u jej źródeÅ‚, wÅ‚adzÄ™, sposób osiÄ…gania celów nie osoby moralnej, tylko „kogoÅ› innego” zapewne Å‚atwo i bez skrupułów (moralnych) można podejmować decyzje terapeutyczne, które mogÄ… wedÅ‚ug takiego terapeuty doprowadzać do naruszania Å›wiatopoglÄ…du pacjenta i Å›wiata jego wartoÅ›ci.
Niezależnie od przyjęcia jako źródła norm moralnych ich pochodzenie od Boga (teorie teistyczne, religie monoteistyczne), od natury ludzkiej (Arystoteles) lub od idei (Platon) czy z emocji (Lévinas, Bauman) skoro ktoś chce je akceptować, wymagane jest ich poszanowanie. Norm można nie szanować czy nie uznawać, także z powodów ideologicznych, niezrozumiałe jest dla mnie jednak stanowisko, w którym z jednej strony nadaje się wyraźny światopoglądowy wymiar przyjmowanym przez siebie rozstrzygnięciom etycznym, a z drugiej strony podważa się ich sens, co czyni w swoim wystąpieniu J.W.Aleksandrowicz.
Medykalizacja etyki
Czy etyka pretenduje do określania tego, co jest zdrowiem psychicznym i tego, co jest zaburzeniem psychicznym?
WedÅ‚ug mnie jest odwrotnie. W ostatnich kilkudziesiÄ™ciu latach doszÅ‚o do medykalizacji różnych aspektów funkcjonowania czÅ‚owieka (od poczÄ™cia do Å›mierci) i do interpretowania poprzez pryzmat „zaburzenia” wielu zachowaÅ„, które wczeÅ›niej podlegaÅ‚y wartoÅ›ciowaniu lub ocenianiu z pominiÄ™ciem aspektu zdrowotnego.
To nie etycy, lecz psychiatrzy byli promotorami i rzecznikami ustalenia, że okreÅ›lone zachowania czÅ‚owieka mogÄ… być wynikiem „zaburzenia”. To nie etycy, lecz psychiatrzy domagali siÄ™ też wyÅ‚Ä…czenia niektórych zachowaÅ„ czÅ‚owieka z kategorii „zaburzeÅ„”.
Możliwości lecznicze współczesnej medycyny powodują raz po raz naruszanie wcześniej powszechnych ustaleń etycznych.
Z drugiej strony w obrębie medycyny dochodzi do przewartościowania wcześniejszych ustaleń dotyczących relacji między leczącymi a leczącymi się, którzy w coraz mniejszym stopniu i mniejszym zakresie pozostają i chcą pozostawać leczonymi, w psychiatrii najdobitniej dotyczy to właśnie psychoterapii.
Janusz Morasiewicz
| 
