Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Psychoterapia: metoda lecznicza, zbiór wierzeń, czy sposób sprawowania władzy?

Bartłomiej Dobroczyński

Tekst profesora Aleksandrowicza jest o tyle problematyczny (jako punkt wyjścia do polemiki), że prezentuje on w zasadzie koherentny zbiór powiązanych ze sobą poglądów, z którymi można się zgadzać bądź nie, ale trudno z nimi dyskutować inaczej, niż poprzez zaprezentowanie równie całościowej i przemyślanej kontrpropozycji - na co z oczywistych względów w tym momencie mnie nie stać (byłoby mi poza tym nieco niezręcznie wypowiadać się na te tematy choćby z racji braku odpowiedniej, rozległej praktyki). Można by oczywiście skupić się na niektórych zagadnieniach szczegółowych zawartych w tekście, analizować wybrane niuanse czy subtelności, ale miałoby to charakter poniekąd przyczynkarski, drugorzędny - a tego, dla dobra dyskusji, chciałbym uniknąć.

W związku z tym postanowiłem w swojej wypowiedzi ograniczyć się do jednego zagadnienia, które wprawdzie nie stanowi centralnego motywu tekstu Aleksandrowicza, ale przewija się przezeń jako pewien „problem domyślny”, zaś moim zdaniem jest to jeden z najważniejszych, wręcz fundamentalnych problemów granicznych („wąskich gardeł”) psychoterapii jako takiej. Jest to poza tym problem, który można efektywnie dyskutować nie posiadając rozległych doświadczeń zawodowych związanych z psychoterapią, gdyż ma on po równi charakter epistemologiczny, ontologiczny, jak i w końcu aksjologiczny - co z racji przesunięcia akcentu z praktyki na filozofię - dopuszcza wyższy poziom abstrakcji.

Zatem do rzeczy. Punkt wyjścia wywodu profesora Aleksandrowicza stanowi ścisłe oddzielenie psychoterapii - której celem jest leczenie - od innych form pomocy psychologicznej. Jeśli zatem tak pojęta psychoterapia jest - jak twierdzi Aleksandrowicz - przede wszystkim (jeśli nie wyłącznie) metodą leczniczą ¹, to przecież trzeba zauważyć, iż posiada ona pewien newralgiczny punkt czy też moment, który zasadniczo odróżnia ją od bardziej tradycyjnych, „klasycznych” metod leczniczych stosowanych w odniesieniu do chorych cierpiących na choroby zasadniczo somatyczne. Chodzi o to, że oddziaływania psychoterapeutyczne oparte są na bardzo chwiejnych podstawach - zaraz wyjaśnię co mam na myśli - co zasadniczo odróżnia je od w miarę obiektywnych metod innych gałęzi medycyny. Z tego właśnie powodu metody i praktyki psychoterapeutyczne stają się źródłem licznych (i dojmujących) problemów etycznych i/lub deontologicznych.

Jakkolwiek także i choroby somatyczne - co wykazano w licznych badaniach - takie jak choćby choroba nowotworowa czy choroby układu krążenia (by wziąć pierwsze z brzegu przykłady) posiadają swe komponenty psychologiczne i kulturowe, to jednak nie stanowią one w takiej mierze o naturze tych chorób, jak to się dzieje w przypadku zaburzeń i chorób psychicznych. Inaczej mówiąc tzw. choroby psychiczne, mimo, że nierzadko dość dobrze znane jest ich podłoże somatyczne (zwykle mózgowe, choć nie zawsze), są jednak równocześnie tak mocno „zanurzone” w kontekście kulturowym i psychologiczno-egzystencjalnym, że ten właśnie aspekt czy wymiar w decydujący sposób wpływa nie tylko na ich społeczne spostrzeganie, ale także na profesjonalne diagnozowanie i leczenie.

Psychoterapia jest, jak się wydaje, w znacznie mniejszym stopniu, niż inne oddziaływania medyczne, oparta na obiektywnej diagnozie, a nieporównanie bardziej na kulturowych kliszach i osobistych przekonaniach będących zarówno indywidualnym dobrem psychoterapeuty, jak i cechowym (żeby nie powiedzieć sekciarskim) elementem jego wykształcenia zawodowego. Zresztą Aleksandrowicz sam bardzo wyraźnie opowiada się na rzecz takiego rozumienia, pisząc, że psychoterapia: „narusza autonomię pacjenta w najbardziej intymnych obszarach. Uprawnieniem do takiej ingerencji jest kierowanie się jego dobrem, a więc naczelną zasadą deontologii, wsparte ową „ogólną” zgodą pacjenta na poddanie się oddziaływaniom, od których oczekuje poprawy stanu zdrowia. Co stanowi owo dobro, zależy jednak od decyzji psychoterapeuty” (podkreślenie moje - B. D.).

Innymi słowy, to w jaki sposób konkretne psychiczne cierpienie zostanie zdiagnozowane oraz to jakie środki zaradcze zostaną podjęte - zależy nie tylko od mierzalnych i obiektywnych czynników, ale - kto wie, czy nie bardziej - od tego, do jakiej szkoły psychoterapeutycznej należy diagnozujący lekarz czy psycholog. Wiele wskazuje na to, że w obrębie współczesnej psychoterapii (pojętej szeroko jako zarówno metoda diagnostyczno-prognostyczna, jak i korekcyjno-lecznicza) nie istnieje w miarę jednolity „światopogląd” psychoterapeutyczny - tak samo jak nie istnieje jedna obowiązująca doktryna lecznicza. Jeśli zgodzimy się z faktem - a trudno się z nim nie zgodzić - że aktualnie zarówno w Polsce, jak i w większości krajów Zachodu, na tzw. rynku leczniczym współistnieje co najmniej kilka konkurencyjnych szkół psychoterapii (nawet laicy wiedzą, że istnieje terapia behawioralno-poznawcza, psychodynamiczna, psychoanalityczna, egzystencjalna, humanistyczna, etc.) - to oznacza ni mniej, ni więcej, że zarówno diagnoza, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne na niej oparte - mają w ogromnej mierze charakter „konwencjonalny” (żeby nie powiedzieć arbitralny) i „wywrotny” - co wynika z ich uwikłania w pewne nieoczywiste założenia o teoretycznym, światopoglądowym i ideologicznym charakterze. Zatem to, co przez poszczególnych psychoterapeutów bywa określane jako dobrze poznane i ugruntowane prawdy, może okazać się niczym więcej, jak tylko utrwalonymi - ale w żadnym razie nie „udowodnionymi” - mniemaniami, supozycjami czy ideologiami określonych szkół i kierunków terapeutycznych. Z takiej prawidłowości dobrze zdawali sobie sprawę różni krytycy psychoterapii, np. Karl Jaspers - sam będący przecież nie tylko filozofem, ale i praktykującym psychiatrą - który w swoim fundamentalnym tekście na ten temat pisał, że psychoterapeuta: „musi opierać się niemal nieuniknionej, jak poucza doświadczenie, skłonności do czynienia z psychoterapii światopoglądowej doktryny, a z kręgu składającego się z psychoterapeuty, jego uczniów i pacjentów - podobnej sektom wspólnoty” i dalej: „Początkom tworzenia sekt, grupowaniu się wokół ubóstwianych mistrzów, dążeniom do czynienia z psychoterapii wiary można przeciwstawić tylko wzorzec, który się domaga: uświadomienia faktu zsekularyzowania wiary jako powszechnego symptomu epoki; uznania wielkich tradycji religijnych, o ile są one jeszcze żywe; kultywowanie u samego siebie podstawowego nastawienia filozoficznego jako ogólnego medium wiedzy, obserwacji, praktyki”².

I nie chodzi w tym miejscu o to, że kapłan czy religia mogłyby stanowić lepszą alternatywę dla psychoterapii - bo to, jak się wydaje, nie jest prawdą. Chodzi raczej o to, że - wyrażając się nieco górnolotnie i metaforycznie - psychoterapeuta współczesny jawi się jako sui generis „szaman”, czy też „kapłan” pozbawiony boga i wszelkiego odniesienia do sfery sacrum, co w przełożeniu na bardziej przyziemny konkret oznacza, iż nie bardzo wiadomo, jaki jest cel procesu terapeutycznego, który inicjuje. Kapłan służy temu lub innemu „bogu” - i w związku z tym prowadzi swoich współwyznawców w określonym kierunku. Psychoterapeuta, który w pewnym sensie „nie służy żadnemu bogu” - chyba, że jest nim jego własna szkoła terapeutyczna, z jej własną definicją zdrowia i choroby - może zatem łatwo znaleźć się w sytuacji potencjalnego konfliktu z pacjentem, który nie podziela jego „psychoterapeutycznej doktryny”. Ten konflikt odnosić się może przede wszystkim do różnicy opinii (wraz z wszystkimi tego konsekwencjami) w odniesieniu do tego jak obie zainteresowane strony rozumieją m. in.: powody i skutki zaistniałej choroby; to na czym polega owo „wyleczenie” i „zdrowie”, do których ma doprowadzić pacjenta podjęty właśnie proces terapeutyczny; wartości, które zostaną zaangażowane w proces leczenia - a następnie wniesione przez pacjenta w dalsze samodzielne życie, etc. etc. Aleksandrowicz świetnie zdaje sobie z tego sprawę, gdy pisze: psychoterapia (zwłaszcza zaburzeń nerwicowych) stwarza sytuację sprzeczności między zasadą uznania uświadamianych i jawnie wyrażanych potrzeb pacjenta, szacunku dla jego oczekiwań i zaspokajaniem ich, a obowiązkiem skutecznego leczenia. Oznacza to jednak, że nieuchronnie pojawia się konflikt między neutralnością „światopoglądową” (czy to w Diltheyowskim, czy jakimkolwiek innym sensie) lekarza psychoterapeuty, a tym, że, być może, wyleczenie nie będzie możliwe, jeśli pacjent nie przyjmie za własne części światopoglądu, norm, wartości, z którymi pierwotnie się nie zgadzał, a które stanowią (według tej szkoły terapeutycznej) warunek skutecznego leczenia.

Możliwość takiego konfliktu jest wyraźnie zaznaczona w tekście Aleksandrowicza i można ją dostrzec w formułowanych przez niego wskazówkach i konstatacjach. Pisze on bowiem z jednej strony, iż z istoty psychoterapii wynika konieczność powstrzymywania się od indoktrynacji, od narzucania pacjentowi własnego systemu wartości - zarówno tego, który jest akceptowanym przez psychoterapeutę zespołem norm etycznych jak i tego, który jest zawarty w teoriach będących podstawą jego działania (twierdzeń w rodzaju: „należy być sobą”, „id jest ważniejsze od ego”, „należy otwarcie wyrażać emocje” itp.). Ale równocześnie stwierdza wyraźnie, że taka: ”neutralność nie oznacza jednak prawa do akceptowania przez psychoterapeutę systemów norm i wartości pacjenta, które mają znaczący udział w powstawaniu zaburzeń, będących przedmiotem leczenia. Bierność wobec takich patomechanizmów choroby, np. dysfunkcjonalnych schematów poznawczych, oznaczałaby rezygnację z możliwości skutecznego działania, a więc pozostawałaby w sprzeczności z podstawową zasadą deontologii medycznych: salus aegroti suprema lex. W terapii np. bluźnierczych myśli będących efektem konfliktu między popędowością, a fundamentalistycznym systemem wartości chorego, nie można uznać kierowania się tym systemem wartości za nienaruszalne prawo pacjenta”.

Może się mylę (i chętnie zostanę wyprowadzony z błędu), ale moim zdaniem, mamy tu do czynienia z czymś na kształt contraditio in adjecto - a więc trudną do rozwiązania sprzecznością. Albo bowiem, oznacza to, że pacjenta należy utrzymywać w ignorancji - i wyleczyć niejako „bez jego udziału” (a co będzie już potem, po tym wyleczeniu - to się dopiero zobaczy), albo też oznacza, iż w taki czy inny sposób, pacjent musi zostać poinformowany, że to w co wierzy jest niewłaściwie (nieprawdziwe, patogenne, szkodliwe, etc.) - a zatem jeśli chce odzyskać zdrowie - to musi ten zbiór fałszywych wierzeń nieodwołalnie porzucić ³. Zróbmy eksperyment myślowy. Przyjmijmy na chwilę, że terapeuta jest psychoanalitykiem i wierzy w twierdzenie - oraz stosuje je w praktyce - że „id jest ważniejsze od ego” (jest w tym momencie całkowicie obojętne co to faktycznie znaczy). Przyjmijmy też, że gdyby zdroworozsądkowy światopogląd pacjenta wyrazić w tym samym języku, to wierzyłby on, że „ego jest ważniejsze od id”. Czy zachodzi tu w takim razie sytuacja taka, że tylko terapeuta powinien wziąć odpowiedzialność za ostateczny efekt leczenia? Że pacjent - w jakimkolwiek by był stanie - nie musi wiedzieć, co się z nim właśnie w danym momencie dzieje? Czy nie przypomina to nieco sytuacji nawracania na prawdziwą religię przez misjonarzy, którzy nawet gotowi są wyrazić przekazywane przez siebie dogmaty wiary w języku „dzikiego” (słynna formułą „oto foka boża” na użytek Inuitów/Eskimosów), gdyż „dobrze wiedzą”, że czynią to dla jego dobra, a dziki kiedy się już nawróci - natychmiast zrozumie, że dotychczas działał w oparach ignorancji i czcił fałszywych bogów (może dopiero w zaświatach to sobie uświadomi)?

Na tym jednak nie koniec kłopotów. W innym miejscu Aleksandrowicz pisze także: ”Co najważniejsze, powinien powstrzymać się [psychoterapeuta - B. D.] od postępowania narzucanego przez aktualne kodeksy etyczne i prawne, wymaganego przez państwo, a nawet przez samego pacjenta wówczas, gdy wiedza medyczna każe je uznać za niekorzystne dla chorego” oraz: „Co więcej, działanie zgodne z zasadami deontologii, może zostać ocenione z punktu widzenia etyki normatywnej jako postępowanie nieetyczne”. Zdania te - jakkolwiek wydaje się, że mogłyby być uzasadnione merytorycznie, w ramach danej doktryny terapeutycznej - sprawiają pewien kłopot na bardziej uniwersalnym poziomie etycznym. Czy nie ukrywa się za nimi bowiem wiara we wszechwiedzę psychoterapeuty oraz przekonanie, iż profesjonalna wiedza medyczna stanowi jedyną autentyczną przeciwwagę zarówno dla potocznych poglądów (w tym wierzeń religijnych), jak i prawnych regulacji - a zatem nieomal zawsze powinna być wybierana w konflikcie z nimi? Co w takim razie począć z podnoszonym wcześniej przeświadczaniem, że wiedza psychoterapeutyczna nie jest w takiej mierze obiektywna i nie cechuje się taką imperatywną pewnością, jak ma to miejsce w przypadku matematyki, czy logiki (a choćby nawet w odniesieniu do terapii nowotworów, albo zapalenia płuc)? Aleksandrowicz konkluduje: „Być może jedyną deontologicznie poprawną postawą psychoterapeuty jest samodzielność myślenia i krytyczne poddawanie w wątpliwość wszelkich „oczywistości” czy schematów poznawczych, proponowanych przez rozmaite teorie i „szkoły”?”.

Czy nie jest to jednak jakieś przesadne i nieuprawnione „ubóstwienie” pozycji psychoterapeuty?⁴ A nawet przejaw nie do końca uzasadnionego indywidualizmu lub woluntaryzmu terapeutycznego? Skoro - jak słusznie zauważa Aleksandrowicz - „funkcją norm etycznych i wszelkich systemów wartości jest narzucanie jednostce norm i sposobów osiągania swoich celów, uznanych przez kogoś innego za moralnie właściwe. Są one więc elementem polityki społecznej, a zarazem narzędziem sprawowania władzy” - to czy w takim ujęciu nie okazuje się przypadkiem (co byłoby diagnozą bardzo w duchu np. Michela Foucault), że dominujące w danym miejscu i czasie systemy terapeutyczne są w swej istocie narzędziem sprawowania władzy? Pozostawałoby tylko odpowiedzieć wyraźnie na pytanie, jakiej i czyjej władzy?

Bartłomiej Dobroczyński

Przypisy:

1 Aleksandrowicz bowiem pisze: określenie „psychoterapia” odnosi się jedynie do tych oddziaływań psychospołecznych, których celem jest usunięcie zaburzeń zdrowia, a więc psychoterapii będącej jedną z form leczenia. Odpowiedzi na pytania o funkcję norm i systemów wartości w teorii i praktyce tak rozumianej psychoterapii różnią się - jak to się dalej okaże - od rozmaitych form pomagania, również potocznie nazywanych „psychoterapią”. Zasady udzielania takiej pomocy, sprowadzającej się do edukacji czy „stymulacji rozwoju”, do poradnictwa w trudnych sytuacjach życiowych i kryzysach itp. (nawet w przypadku pomagania chorym ludziom np. w stanach terminalnych itp.), są odmienne od zasad leczenia. Powrót do tekstu.

2. Jaspers, K. (1990). Istota i krytyka psychoterapii, [w:] K. Jaspers, Filozofia egzystencji. Warszawa: PIW, s. 432-433. Powrót do tekstu.

3. Co jest być może wykonalne i możliwe do przeprowadzenia w sytuacji nerwicy, jednak chyba wysoce problematyczne w odniesieniu do cięższych zaburzeń psychicznych. Powrót do tekstu.

4. Litościwie pominę tutaj przykłady kilku słynnych na przestrzeni ostatnich lat, a bulwersujących opinię publiczną przykładów funkcjonowania znanych psychoterapeutów - które jednak same w sobie pokazują, iż np. podawane przez jednego z nich rzekomo merytoryczne (medyczne?) uzasadnienia podjęcia jakichś działań - np. ze względu na „dobro dzieci” - nie muszą wcale znaleźć uznania w oczach przedstawicieli wymiaru sprawiedliwości. Komu ma w takim przypadku wierzyć zdezorientowana matka dziecka? Psychoterapeucie, sądowi, własnej intuicji i poczuciu „stosowności” bądź „niestosowności” co do zasadności określonych praktyk? Powrót do tekstu.

powrót