Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Kiedy lekarz milczy, czyli o prawie do nieinformowania.
Odpowiedź Jarosławowi Sakowi.

Jarosław Kucharski

Szczególnie trudno jest rozgraniczyć mówienie prawdy od jej niemówienia, a więc powstrzymywania się od jej ujawnienia, bądź też zatajania (ukrywania w złej wierze). Mam wrażenie, że poza ewidentnymi przypadkami, kiedy podaje się drugiej osobie informacje fałszywą w celu zwiedzenia jej (zgodnie z definicja Włodzimierza Galewicza, O argumentach za medycznym kłamstwem) pozostaje jeszcze cała sfera nieprawd.

Kłamstwo terapeutyczne

Jarosław Sak, odpowiadając na moje uwagi deklaruje (w punkcie: Medycyna władzy i symetria śmierci): ”Dopuszczalność kłamstwa, w tym również kłamstwa terapeutycznego, prowadzi do zniszczenia zaufania [pomiędzy lekarzem a pacjentem].” Na samym początku swojej wypowiedzi składa inną deklarację: „Nie jestem w stanie zaakceptować postawy lekarza, który kłamie, nawet, jeżeli czyni to dla dobra („dobra”!?) chorego.”

1. Jedną z metod stosowanych podczas testowania nowych lekarstw jest podział grupy chorych, tak aby jedna z nich dostawała testowane lekarstwo, druga tak zwane placebo. O ile dzisiaj dąży się do przeprowadzania próby „podwójnie ślepej”, to znaczy prowadzący test nowego środka nie wie, której grupie podaje jaki środek, o tyle wcześniej to odpowiedzialny za przeprowadzenie badań lekarz decydował, której z grup podać odpowiedni specyfik. Nie zawsze również pacjenci byli uprzedzani o tym, iż podawany mają środek neutralny, a nie właściwe lekarstwo (było to jedną z przyczyn powstania doktryny świadomej zgody, o czym pisze Weronika Chańska). Lekarze więc kłamali, aby otrzymać odpowiednie dane na temat skuteczności leku. (Opisany sposób badania leków jest oczywiście uproszczony, podaję go wyłącznie, aby uwyraźnić ów przykry fakt).

2. Można wyobrazić sobie taki sposób leczenia na przykład człowieka uzależnionego od jakiegoś leku, iż, obawiając się ostrej reakcji psychosomatycznej, podaje mu się środki neutralne, solennie zapewniając, że jest to odpowiedni specyfik. Po dokończeniu leczenia ujawnia się przed pacjentem ten fakt, aby uzmysłowić mu, iż nie potrzebuje już więcej owego środka.

Praktycy medyczni na pewno są w stanie podać więcej przypadków stosowania kłamstwa w celach terapeutycznych, lub dla szeroko pojętego „dobra pacjenta” (bądź pacjentów w przykładzie 1.). Kłamstwo wśród lekarzy jest więc dopuszczalne i co więcej, można wskazać na konkretne przypadki uzasadnionego jego zastosowania.

Nie oznacza to jednak rozwiązania drugiej trudności. Trudno zaprzeczyć, iż jest to środek moralnie wątpliwy, który narusza więzy społeczne, szczególnie zaś te, które wymagają zaufania. Jednak ta dyskusja jest, jak mi się wydaje, po to, aby wskazywać na trudności, związane z sięganiem po tego typu środki. To na barkach lekarza spoczywa obowiązek rozstrzygnięcia, czy w danej sytuacji może, bez nadmiernego pogwałcenia autonomii pacjenta, po nie sięgnąć. Musi sobie odpowiedzieć, czy naruszenie obowiązku prawdomówności przyniesie rzeczywiście spodziewane rezultaty.

O „władzy” lekarza

Terminu „władza” użyłem w celu uwyraźnienia przewagi, jaką lekarz posiada nad pacjentem. To po stronie lekarza jest wiedza medyczna, doświadczenie, intuicja, instrumentarium, wreszcie cały zespół instytucji medycznych. Tutaj zgadzamy się, jak sądzę z Jarosławem Sakiem. Pacjent jest, jak zauważa mój Adwersarz, „zazwyczaj bierny”. Nie miałem również zamiaru porównywać przewagi lekarza do władzy państwowej czy monarszej. Sądzę, iż obaj z Jarosławem Sakiem zgadzamy się co do słuszności włączania pacjenta proces leczenia jako strony aktywnej (jednym z elementów tego procesu jest obowiązek uzyskiwania świadomej zgody).

Uwaga moja dotyczyła innej postawy. Chodziło mi o zwrócenie uwagi na stan faktyczny (bo wszak lekarz ma przewagę), oraz na wynikające zeń pokusy do nadużyć. Gdyby tych nadużyć nie było, niniejsza dyskusja nie miałaby miejsca (albo wyczerpała by się w momencie sformułowania listy dopuszczalnych zachowań). Jednak po części deontologia lekarska jest skupiona na ograniczaniu tejże przewagi, na niedopuszczaniu do nadużyć. Lepiej jest chyba po sformułowaniu zasad etyki lekarskiej poddać je weryfikacji, aby następnie stworzyć ich uzupełnienie (lub nawet katalog wyjątków), niż upierać się przy „absolutyzmie medycznym”. Prawo (także moralne), które jest nagminnie „obchodzone”, degeneruje się i staje się pustym zlepkiem przepisów. Co zaś się tyczy samej „władzy” lekarza, to proponuję odejść od tego niefortunnego terminu i zastąpić go słowem „przewaga”. Myślę, że wtedy mniej będzie przeszkód na drodze włączania pacjenta do zespołu medycznego.

Kłamstwo niejedno ma imię

Kłamać można w różnych sytuacjach. Chciałbym się skupić na jednym z przypadków, a mianowicie na kłamstwie intencjonalnym. Zachodzi ono wtedy, gdy celem nadawcy jakiejś informacji jest wywołanie fałszywego przeświadczenia (w stosunku do wiedzy nadawcy) u odbiorcy. Dla skłamania w ten sposób niekoniecznie trzeba podawać fałszywą (w sensie obiektywnym) informację, wystarczy ją podać tak, aby odbiorca w nią nie uwierzył.

Definicja ta potrzebna mi jest, aby zastanowić się nad prawem do nieinformowania. Włodzimierz Galewicz pisze: „lekarz ma obowiązek powstrzymać się od ujawnienia prawdy pacjentowi, który wyraźnie nie życzy sobie, aby ta prawda stała się dla niego jawna” (O prawie do niewiedzy uwag jeszcze kilka). W jaki sposób można powstrzymywać się od poinformowania pacjenta?

Najprostszym rozwiązaniem wydaje się być milczenie. Jednak milczenie może być bardzo wymowne (ostrzega o tym Barbara Chyrowicz, O względności prawdomówności i prawie do niewiedzy) Jeżeli lekarz przystał na prośbę pacjenta o nieinformowanie, to dotrzymanie takiej obietnicy może spowodować wejście w „smugę cienia”. Będąc w rozterce pomiędzy dwoma zobowiązaniami – dotrzymaniem przyrzeczenia a obowiązkiem prawdomówności – może uciec się do półprawd, zwodzenia, kluczenia, unikania odpowiedzi wprost, przemilczenia, itp. (Bardzo chciałbym odpowiednio zdefiniować każdą z tych kategorii, lecz obawiam się, że nie wpłynęłoby to dobrze na przejrzystość wypowiedzi. Po dokładniejsze dane i pełniejszą listę odsyłam do książki Wojciecha Chudego: Filozofia kłamstwa). Każdy z tych „środków zaradczych” może być odebrany jako kłamstwo, a już na pewno jako nieszczerość. Wydaje się jednak, że lekarze, nawet ci prawdomówni, nie stronią od używania tego typu wybiegów.

Dla jasności jeszcze raz powtórzę, dopuszczalności kłamstwa w jakiej „szczególnej sytuacji” staram się bronić. Chodzi mianowicie o taką, w której (znowu odwołam się do słów Włodzimierza Galewicza): „jedynie pacjentowi poinformowanemu (o jednych faktach lub możliwościach) można przyznać prawo do niepoinformowania (o innych).” Problem dotyczy naprawdę wąskiej grupy pacjentów, którzy „idą krok dalej’ i nie poprzestają na prośbie o zatajenia, ale domagają się nieprawdy, w która chcą uwierzyć.

Taka nieprawda może (a w niektórych sytuacjach zapewne bywa) środkiem łagodzącym cierpienia. Lekarz, o ile nie może „poprawić” rzeczywistości, Boga czy natury, ale może niektóre z jej działań złagodzić. Podobnie jak łagodzi ból fizyczny odpowiednimi środkami farmakologicznymi (o ile nie wywoła to w wielkim stopniu niepożądanych skutków ubocznych), stosując czasami dawki niebezpieczna dla pacjenta, może sięgnąć (dla złagodzenia lub niedopuszczenia do powstania cierpienia psychicznego) po „kojące” kłamstwo. Jeszcze raz powtórzę, że taka sytuacja może mieć miejsce wyłącznie na wyraźnie żądanie chorego i po spełnieniu przez niego warunków, na które wskazuje profesor Galewicz. Jeżeli jest to próba relatywizacji prawdy, to na pewno taka, która podkreśla jej wartość.

Na koniec wypada mi przyznać, że w jeszcze jednej sprawie zgadzam się z Jarosławem Sakiem. Nieco zbyt mocne było wyrażenie, iż lekarz ma obowiązek podporządkować swoje wymagania moralne woli pacjenta (w opisywanej szczególnej sytuacji). Nie ma obowiązku, lecz ma jedynie ten przywilej, iż może przedłożyć jedna normę nad drugą bez zaciągania winy moralnej (przekonał mnie przykład z palcem).

Podsumowanie

Starałem się pokazać, iż: 1) kłamstwo jest obecne w medycynie i bywa używane zarówno jako środek leczniczy, jak i sposób ograniczenia bólu. 2) lekarz ma przewagę nad pacjentem i dobrze jest, jeżeli jest tego faktu świadomy. Wtedy może przyjąć, że nie wolno mu owych umiejętności używać nie tylko niezgodnie z dobrem pacjenta, ale również (co wynika z zasady autonomii), z tegoż pacjenta wolą (jednak unikając skrajnego autonomizmu). Dlatego lekarzowi „mniej wolno”, ponieważ czasami powinien poświecić nawet własne zasady moralne dla dobra pacjenta. Wreszcie 3) próbowałem wskazać na taką sytuację, w której lekarz może skłamać i nie będzie to kłamstwo z pozycji paternalistycznych. Zdaję sobie sprawę, że taki pogląd jest kontrowersyjny. Mam nadzieję, że zostanie rozwiązany.

Jarosław Kucharski

Kłamstwo terapeutyczne
O „władzy” lekarza
Kłamstwo niejedno ma imię
Podsumowanie

powrót