Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Od symetrii kłamstwa do symetrii śmierci:
odpowiedź na uwagi Jarosława Kucharskiego

Jarosław Sak

Nie jestem w stanie zaakceptować postawy lekarza, który kłamie, nawet, jeżeli czyni to dla dobra („dobra”!?) chorego. Autor wypowiedzi, do której bezpośrednio się odnoszę milcząco zakłada, że pacjent, który zwraca się do lekarza z żądaniem usłyszenia nieprawdy kieruje się własnym dobrem (albo przynajmniej wie on o tym lepiej od lekarza). Skąd takie założenie? Jest to wytłumaczalne tylko, jeżeli wypowiedź Jarosława Kucharskiego odczyta się przez pryzmat (nie wiem na ile uświadamiany przez autora wypowiedzi) instrumentalizmu w odniesieniu do prawdy. Takie intencje autora potwierdza jego akceptacja dla uwag wygłoszonych na forum dyskusyjnym na temat relatywności i „użyteczności” prawdy i prawdomówności. Drugim elementem potwierdzającym takie stanowisko interpretacyjne jest próba opowiedzenia się za warunkową i „symetryczną” rezygnacją z prawdomówności: „Skoro, bowiem sami pacjenci rezygnują z prawdomówności, (aby lepiej wypaść), powinni się spodziewać, że lekarz, dla ich dobra, zrezygnuje z podania im prawdziwej informacji dotyczącej stanu zdrowia”. Powstaje pytanie czy dwa warunki akceptacji takiego stanu, podane przez autora wypowiedzi: wzajemna umowa (kontrakt) oraz symetria pozycji pacjenta i lekarza nie należałoby uzupełnić trzecim warunkiem: obie strony są zdrowe! Dopowiedzenie tego ostatniego warunku nie jest z mojej strony przejawem przekory, ale intensywnym poszukiwaniem praktycznej przekładalności tego teoretycznego projektu obustronnej (pacjenta i lekarza) rezygnacji z prawdomówności. Sądzę, że taka propozycja „gry” jest przydatna, ale nie w medycynie (może w działalności politycznej!), no chyba, że do medycznych relacji pomiędzy pacjentem i lekarzem włączymy nieco zdegenerowane rozumienie analizy transakcyjnej.

Dlaczego odrzucam możliwość przychylenia się do prośby pacjenta o mówienie nieprawdy?

Lekarz spełniając prośbę pacjenta o „kłamstwo na życzenie” a więc kierując się dobrem pacjenta (węższym dobrem) mógłby z analogicznych przesłanek wywieść prawo do spełniania prośby pacjenta o pomoc przy samobójstwie lub o eutanazję (zwłaszcza, jeżeli założymy, że to pacjent wie, co dla niego jest najlepsze). Wyrażam przekonanie, że medycyna tak jak w bezwzględny sposób dąży do dobra pacjenta (przywrócenia stanu zdrowia lub zapobieżenia jego utracie) analogicznie (można by powiedzieć „symetrycznie”) powinna dążyć do prawdomówności. Dążyć to nie znaczy oczywiście osiągać. O warunkowości i bezwzględności zaś tego dążenia wspomniałem w poprzednim moim głosie.

Należy również rozważyć wymiar psychologiczny sytuacji, w której pacjent domaga się mówienia nieprawdy. Być może doszukiwać się należy w takiej postawie pacjenta „krzyku rozpaczy” (akceptacja postawy pacjenta jest konsekwencją akceptacji relacji z pacjentem, nie oznacza to jednak akceptacji wszystkich jego próśb). „Krzyk rozpaczy” mogący streszczać się w prośbie o kłamstwo może być próbą zwrócenia uwagi otoczenia na swoje problemy, wyrazem bezradności, czy lęku (zwłaszcza lęku tanatycznego). W tym przypadku niezbędny jest dialog, czasem milczenie, prawda, ale na pewno nie kłamstwo.

Czy jeżeli pacjent prosi lekarza o środek znieczulający to lekarz może odmówić? Najczęściej nie (chyba, że jest przekonany o negatywnych skutkach, które może spowodować podanie pacjentowi tego medykamentu). A czy jeżeli pacjent prosi o kłamstwo to lekarz może odmówić? Sądzę, że powinien odmówić. Oczywiście opowiedzenie się za odmową spełnienia prośby pacjenta nie oznacza poprawy samopoczucia lekarza kosztem dobra pacjenta, tylko jest wyrazem absolutyzmu i konsekwencji w rzetelnym traktowaniu pacjenta i realizowaniu podstawowego zadania lekarza: po pierwsze nie szkodzić. Odmowa taka, co pragnę wyraźnie podkreślić, jest podyktowana troską o pacjenta i powinna być wyrazem unifikowania roli lekarza hipokratesowego i lekarza troski (na rozwarstwienie ról medycyny zwrócił w obecnej dyskusji uwagę Kazimierz Szewczyk). Prawda w medycynie nie może być traktowana w taki sam sposób jak lekarstwo. Rolą medykamentu jest zniesienie objawów chorobowych lub wyeliminowanie przyczyny choroby. Prawda w medycynie posiada wymiar egzystencjalny, na który bardzo wyraźnie i bardzo trafnie, w bieżącej dyskusji, wskazują wypowiedzi Kazimierza Szewczyka. Możemy (a nawet powinniśmy) spełnić prośbę pacjenta o zniesienie bólu na drodze terapeutycznej, nie powinniśmy jednak spełniać prośby pacjenta o „zniesienie” śmierci (wmówienie pacjentowi, że będzie żył, jeżeli wiemy coś zupełnie przeciwnego jest złem). Nieszczęściem współczesnej medycyny jest „wygonienie” śmierci z „opłotków” szpitalnych. A przecież śmierć jest naturalnym kresem ludzkiej egzystencji i z tym związany jest przede wszystkim egzystencjalny wymiar prawdy medycznej. Wobec powyższego mam świadomość, że nie istnieje bezpośrednia analogia pomiędzy rozstrzygnięciem czy można stosować, dla dobra, chorego, leczenie metodami nie zweryfikowanymi naukowo, (czego zabrania Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 57, pkt. 1) a odpowiedzią na pytanie czy dla dobra chorego można kłamać, (czego Kodeks Etyki Lekarskiej jednoznacznie nie zabrania). Jeżeli istnienie takiej analogii byśmy przyjęli problem dopuszczalności kłamstwa rozwiązywałby się niemal automatycznie.

Autonomia, kłamstwo i prezent

Bardzo interesująca jest (zwłaszcza w kategoriach socjologii wiedzy) konstatacja Jarosława Kucharskiego, którą pozwolę sobie przytoczyć: „Nie wydaje się, aby lekarz stawał się przez działanie zgodne z wolą pacjenta jego niewolnikiem. Dopuszczenie spełnienia tej szczególnej prośby pacjenta może pomóc, (na co zwracano już uwagę) w „uratowaniu nadziei”. Stosując kłamstwo wynikające z „przywileju terapeutycznego” lekarz nie wydaje się mieć oporów wynikających z jego kondycji moralnej. Dopiero, gdy to pacjent poprosi o szczególne zachowanie, odmawia się spełnienia jego prośby zasłaniając się już nawet nie względami terapeutycznymi, lecz autonomią moralną lekarza.” Nie wiadomo, jakie „szczególne zachowanie” ma na myśli autor tej wypowiedzi: czy chodzi na przykład o to, że jeżeli pacjent zażądałby od lekarza, aby uciął sobie palec wskazujący lewej dłoni, bo to poprawi mu jego samopoczucie, to wtedy lekarz musi odmówić, jeżeli zaś jednoznacznie poprosi o kłamstwo, to wtedy należy spełnić jego wolę. Ten nieco „drastyczny” przykład powinien uświadamiać granicę, która oddziela lekarza od pacjenta (wbrew pewnym tendencjom, do jej zacierania we współczesnej psychiatrii, do oceny, których nie czuję się jednak kompetentny), co nie oznacza, że istotą tej granicy jest gradient władzy (pacjent również może mieć władzę nad lekarzem, nieraz nawet znacznie większą). Oczywiście można posłużyć się bardziej „delikatnym” przykładem i przez to bardziej realnym: pacjent prosi nas o przyjęcie prezentu znacznej wartości, bo to poprawi jego samopoczucie, a jest to człowiek nieuleczalnie chory, czy wolno nam to uczynić? Otóż twierdzę, że mówienie nieprawdy pacjentowi, nawet dla jego „węższego” dobra, uzależnia w podobny sposób lekarza od pacjenta, jak przyjmowanie łapówek lub prezentów znacznie przekraczających deontologicznie wyznaczony poziom „znikomej wartości”. To też miałem na uwadze używając w mojej pierwszej wypowiedzi stwierdzenia: „W tym przypadku staje się on zakładnikiem (a może nawet niewolnikiem) projekcji „węższego dobra pacjenta””, a nie niewolnikiem pacjenta, jak to zostało mi przypisane. W tym przypadku wyraźnie miałem na myśli „niewolnictwo” wyobrażeń (projekcji) własnych lekarza.

Medycyna władzy i „symetria” śmierci

Nie ulega jednak wątpliwości to, że granicę pomiędzy lekarzem i pacjentem w dużej mierze faktycznie wyznacza postawa lekarza: pacjent w tym względzie jest zwykle bierny. Nie sądzę jednak, aby można było relację lekarz pacjent interpretować w kategoriach władzy. Taka interpretacja „zabija” medycynę, a zabić może również pacjenta, no chyba, że dokonuje się jej z perspektywy postmodernizmu, ale wtedy w następnej kolejności po „zgonie” medycznego absolutyzmu „umiera” odpowiedzialność za wypowiadane słowa. Celem władzy nie jest dążenie do realizacji dobra jednostki (w naszym przypadku pacjenta), ale realizacja dobra ogółu (przynajmniej w teorii). To, co potocznie mogłoby być nazywane „władzą” nad pacjentem oznacza dysponowalność. Relacja lekarz – pacjent zasadza się na zupełnie innych właściwościach, aniżeli relacja monarcha – podwładni (zwracam uwagę na liczbę mnogą).

Zasadniczy wniosek Jarosława Kucharskiego, („ponieważ lekarz więcej może, lekarzowi mniej wolno”) poparty niedostateczną argumentacją stoi w sprzeczności z wcześniejszymi deklaracjami autora wypowiedzi. Jeżeli lekarzowi mniej wolno, to, dlaczego wolno kłamać? A może mówienie nieprawdy stanowi wyjątek, który powinniśmy uczynić dla pacjenta? Chyba tak, bo w przeciwnym razie owo „mniej wolno” musielibyśmy odnieść na zasadzie symetrii do powstrzymywania się od uśmiercenia pacjenta (nie tylko z przesłanek eutanatycznych!): bo przecież lekarz ma władzę nad życiem i zdrowiem pacjenta (sic!). Jeżeli lekarzowi czegoś nie wolno, to nie wynika to z zasady ograniczania swojej rzekomej władzy, tylko wynika to z nakazów moralnych, deontologicznych czy prawnych, a nie z blokowania autonomii przez niejasne zasady „ograniczania władzy”, chyba że ustalimy płaszczyznę normatywną korzystając z tradycji hobbesowskiej, byłoby to jednak „skonstruowanie” medycyny trwogi i przerażenia. Pacjent, który przychodzi do szpitala (często jest przywożony) musi mieć pewność, że lekarz dysponuje absolutną miarą jego zdrowia, życia i prawdy o tym zdrowiu, to jest warunkiem zaufania do lekarza i medycyny. Dopuszczalność kłamstwa, w tym również kłamstwa terapeutycznego, prowadzi do zniszczenia zaufania.

Powinniśmy dążyć dla dobra pacjenta do unifikowania roli lekarza hipokratesowego i lekarza troski, a nie do tworzenia przyczynku dla „medycyny władzy” lub „medycyny iluzji”. Znacznie trudniejszy jednak niż problem: mówić prawdę czy nieprawdę pacjentowi, jest dylemat: mówić prawdę czy milczeć. Zwracam uwagę zwłaszcza na rolę milczenia, być może tkwi w nim znacznie większa siła (także performatywna) aniżeli w słowie lekarskim.

Jarosław Sak
Zakład Etyki Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

Dlaczego odrzucam możliwość przychylenia się do prośby pacjenta o mówienie nieprawdy?
Autonomia, kłamstwo i prezent
Medycyna władzy i „symetria” śmierci

powrót