Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Prawdomówność: bezwarunkowość czy bezwzględność?

Jarosław Sak

W przedstawionych wypowiedziach uczestników dyskusji „Prawdomówność w medycynie” bardzo wyraźnie zaznacza się przekonanie, że prawdy, która jest przekazywana lub powinna być przekazana przez lekarza pacjentowi nie można w wymiarze komunikacyjnym traktować bezwarunkowo. Drugim momentem dyskusji, na który pragnę zwrócić uwagę, jest problem względności lub bezwzględności prawdomówności.

Warunkowość prawdomówności

Na problem warunkowości zasady prawdomówności bardzo wyraźnie zwraca uwagę Bogdan de Barbaro, stwierdzając, że „Potwierdzenie prawdy lub nieprawdy […] nie może być rozpatrywane jako akt jednorazowy i jednokierunkowy.” Warunkowość komunikowania prawdy dostrzegają wyraźnie Barbara Chyrowicz i Alicja Przyłuska-Fiszer. Należy jednak rozstrzygnąć: Jak powinniśmy rozumieć warunkowość mówienia prawdy? Czy jeżeli zachodzą okoliczności niesprzyjające przekazywaniu całej lub części prawdy pacjentowi o stanie jego zdrowia, to czy powstają wtedy warunki do mówienia nieprawdy? Czy zatem warunkowość prawdomówności jest skorelowana z warunkowością okłamywania pacjenta? Jaka jest granica (biorąc pod uwagę przedstawioną przez uczestników dyskusji rolę komunikacji niewerbalnej w medycynie) pomiędzy mówieniem prawdy, milczeniem i kłamstwem?

Należy, bowiem wyraźnie podkreślić, że określenie obowiązku wobec prawdy (na przykład streszczającym się w nakazie prawdomówności) nie przesądza o obowiązkach lub przywilejach wobec milczenia i kłamstwa. Potocznie, w niektórych dialogicznych sytuacjach, określa się milczenie jako potwierdzenie własnej lub cudzej winy, potwierdzenie „wyprojektowanych” przez rozmówcę (w kontekście dyskusji należałoby powiedzieć: pacjenta) obaw, itp. Na problematykę tych rozróżnień należy zwrócić szczególną uwagę w świetle zarówno podstawowej tezy Bogdana de Barbaro (prawdomówność funkcją dialogu), jak i niezwykle cennej uwagi Andrzeja Szczeklika odnoszącej się bezpośrednio do istoty relacji z pacjentem: „Trzeba znaleźć czas na przebycie z chorym wspólnej drogi, wiodącej do odkrycia prawdy.” Odkrywanie prawdy przed pacjentem jest procesem, który można wyrażać w kategoriach filozofii spotkania i dialogu, jak i w kategoriach etyki medycznej. Proces z natury swojej zakłada etapowość, często niejednostajność, ale czy również, w odniesieniu do przedmiotu dyskusji, niejednorodność jakościową? Czy zatem dążąc do realizacji prawdomówności, jako nadrzędnego celu w dialogicznej strefie działania lekarza, możemy się „regionalnie” posługiwać kłamstwem?

Bezwarunkowość prawdomówności rozumiem (może nieco intuicyjnie) jako nakaz komunikowania prawdy o stanie zdrowia pacjenta nie zważając na inne okoliczności aniżeli te określone przepisami prawa, deontologii lekarskiej oraz wynikające z wiedzy medycznej i elementarnych reguł relacji społecznych (ten ostatni element wymieniam, ponieważ jego oczywistość w praktyce medycznej nie zawsze jest dostrzegana). W takim ujęciu warunkowość/bezwarunkowość prawdomówności w medycynie mogłaby poszukiwać zasady, według której byłaby w praktyce realizowana. Czy zasadą taką może być w wymienionym skrajny pryncypializm (zob. tekst wprowadzający Włodzimierza Galewicza)? Przytoczenie tego ostatniego stanowiska nie było w stanie wyostrzyć, przynajmniej jak dotychczas, zakresu bieżącej dyskusji. Można jednak upatrywać pewnych nadziej na konkretyzację sporów i zarysowanie ram refleksji w oparciu o rozróżnienie skrajnego paternalizmu i czystego autonomizmu dokonane przez Włodzimierza Galewicza w wystąpieniu „O argumentach za medycznym kłamstwem”. Z analizy dotychczasowych wypowiedzi uczestników dyskusji wynika, że konsensus, który można by było na podstawie zaprezentowanych dotychczas głosów zaprojektować w odniesieniu do kwestii warunkowości prawdomówności musiałby sytuować się pomiędzy tymi dwoma skrajnościami (które nie są bezwzględnie skrajne w odniesieniu do kwestii mówienia prawdy w ogóle). Mógłby to być jednak nieco zdradliwy konsensus, ponieważ, sytuacje wydarzające się w relacji lekarza z pacjentem nie poddają się uogólnieniom, mogłaby zachodzić konieczność nagłej zmiany zasady rządzącej warunkowością mówienia prawdy w zależności od zmieniającej się sytuacji w relacji lekarz – pacjent.

Bezwzględność prawdomówności

Opowiadając się przeciwko bezwarunkowości (podobnie jak inni uczestnicy dyskusji) jednocześnie dostrzegam nierozstrzygalność, w oparciu o dotychczasowe ustalenia w toku dyskusji, kwestii milczenia i kłamstwa medycznego. Szansy na rozstrzygnięcie tych ostatnich kwestii upatruję w rozróżnieniu bezwzględności i względności prawdomówności. Bezwzględność w odniesieniu do aktów komunikowania tego, co za prawdę się uważa, zakładać powinna, niedopuszczalność kłamstwa na żadnym etapie procesu dialogicznego. Bezwzględność prawdomówności, (co nie oznacza, że bezwarunkowość) została wyraźnie podkreślona w wystąpieniu Kazimierza Szewczyka.

Może się wydawać, że lekarz tradycji hipokratesowej (rozróżnienie pomiędzy lekarzem hipokratesowym i lekarzem troskliwym w głosie Kazimierza Szewczyka), powinien w niektórych sytuacjach dopuszczać możliwość kłamstwa zgodnie z zasadą zdrowie za cenę kłamstwa. Takie rozumowanie lekarskie wiąże się jednak z niebezpieczeństwem relatywizowania nie tylko prawdy, ale być może na zasadzie analogii również życia ludzkiego. W sztuce mówienia prawdy jednym z najtrudniejszych problemów jest relacja prawdy i zdrowia. Jestem przekonany, że prawda i zdrowie ludzkie są wartościami niewspółmiernymi, których nie można oszacować jedną miarą.

Relatywność i subiektywność prawdy medycznej

Zainspirowany wypowiedziami Janiny Suchorzewskiej i Krzysztofa Marczewskiego sądzę, że należy dokonać ogólnej analizy właściwości treści komunikatów określanych pojęciem „prawdy”. Krzysztof Marczewski pośrednio wskazuje na subiektywność prawdy medycznej. Janina Suchorzewska zaś, stwierdza, że „W medycynie prawda jest niestety względna, choćby z tej przyczyny, że oparta jest na ludzkiej, niedoskonałej, a niejednokrotnie błędnej ocenie.” Powstaje zatem pytanie, czy prawda oparta na błędnej ocenie jest jeszcze prawdą, czy tylko iluzją prawdy? Należy stwierdzić, że prawda medyczna ma bardzo dużą „skłonność” do ujawniania swoich właściwości iluzyjnych.

Można wyróżnić przynajmniej trzy „gatunki” prawdy medycznej:

1. „Prawda” o przeszłości pacjenta. W historii choroby znajdują się adnotacje dotyczące nałogów, trybu życia pacjenta, przebytych chorób, realizacji zaleceń lekarskich, itp. Elementy te w dużym stopniu pochodzą z informacji przekazanych przez pacjenta, jego rodzinę lub innych lekarzy (instytucji medycznych) w postaci odpowiedniej dokumentacji. Słabością tej „prawdy” jest okłamywanie, „retuszowanie” prawdy przez pacjenta, posługiwanie się stereotypami, itp.

2. „Prawda” o teraźniejszości. Jest związana z procesem diagnostyczno-terapeutycznym obejmuje wszelkie informacje o dostrzeganych przez lekarza w organizmie pacjenta patologiach. Jak wykazały analizy psychologów postaci i socjologów wiedzy: prawda ta może być również zrelatywizowana (a przynajmniej zrelacjonizowana) 1. Należy pokornie przyznać, że fakty (tzw. prawda o stanie obecnym) nie są czymś, co można uważać za niezmienne nie tylko w kontekście pomyłek czy przeoczeń diagnostycznych, ale w znaczeniu uniwersalności historycznej. Nie można, zatem i temu „gatunkowi” przypisywać bezwzględnej pewności, choć jest ona niewątpliwie najbardziej prawdopodobną.

3. „Prawda” o przyszłości. W tym „segmencie” prawdy medycznej ujawnia się w pełni lekarskie myślenie probabilistyczne. Każda wypowiedź lekarza, co do przyszłości pacjenta, każde rokowanie jest określone przez prawdopodobieństwo, większe, mniejsze lub czasami graniczące z pewnością, ale pewnością niebędące. Prognoza lekarska, co do przyszłości pacjenta może się zatem pokryć w pełni z tym, co w przyszłości się faktycznie wydarzy, wykazać częściową koherencję, lub zupełnie odbiec od przewidywań. W tym „gatunku” prawdy następuje strukturalne umykanie rzeczywistości: to, co przewidujemy może nigdy się nie wydarzyć, tak jak może wydarzyć się to, czego nie przewidujemy.

Przekazywanie „prawdy”, co do przeszłości pacjenta, na przykład: „nałóg, któremu Pan ulegał przez ostatnie 20 lat przyczynił się do powstania choroby” czasami jest konieczne, potrzebne, a czasami zbędne, zwłaszcza wobec dylematu komunikowania prawdy, która będzie „projektowała” przyszłość pacjenta. Należy oczywiście dodać, że podany przykład, nawet gdybyśmy w jego ramy włożyli konkretną jednostkę chorobową (np. nowotwór krtani) będzie w mniejszym lub większym stopniu obarczony probabilizmem.

Znacznie większe kontrowersje etyczne wzbudza komunikowanie prawdy o teraźniejszości, a jeszcze większe (może największe) mówienie o przyszłości. To jest właściwie przedmiot bieżącej dyskusji i aspekty te zostały (w sposób, co prawda nieco rozproszony) zasygnalizowane. Pragnę zwrócić uwagę na aspekt koniugacji teraźniejszości i przyszłości. Przyszłość wynika, bowiem z teraźniejszości. Diagnoza nieuleczalnej choroby (na przykład zaawansowanego stadium czerniaka złośliwego) oparta na danych diagnostycznych o znakomitym stopniu pewności, a więc stwierdzająca stan obecny określa przyszłość pacjenta. Nie jest zatem możliwe odseparowanie teraźniejszości w mówieniu prawdy od przyszłości. Starać się chyba jednak należy wyważyć proporcje, co do właściwej relacji teraźniejszości i przyszłości w wypowiedzi lekarza: to jest elementem sztuki medycznej, której studia lekarskie niestety nie obejmują. Lekarz powinien mieć świadomość wielkiej odpowiedzialności, która spoczywa na jego słowie. Z jednej strony prawda, którą przekazuje powinna być jak najbardziej adekwatna do rzeczywistości, z drugiej zaś strony zważywszy na swoją wielką siłę performatywną powinna być, jak podkreślił Andrzej Szczeklik „dawkowana stopniowo”. Dostrzegam, więc tu rzeczywisty i praktyczny problem równowagi pomiędzy milczeniem a mówieniem.

Warunkowość mówienia prawdy medycznej jest związana ze sposobem przekazu (ze sztuką mówienia), zaś bezwzględność jest moralną miarą relacji lekarz-pacjent, stanowi o realizacji celów medycyny. Dopuszczam zatem sztukę mówienia opartą o unikalność wyborów pomiędzy mówieniem i milczeniem, odrzucam zdecydowanie dopuszczalność kłamstwa w kontakcie z pacjentem.

Jarosław Sak
Zakład Etyki Akademii Medycznej im prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

PRZYPISY

1. W interpretacji Ludwika Flecka fakt naukowy jest relacją dwóch elementów: biernego i czynnego elementu wiedzy. Element czynny jest kształtowany przez styl myślenia,którym posługuje się lekarz. Zob. Fleck L.: Powstanie i rozwój faktu naukowego. Wprowadzenie do nauki o stylu myślowym i kolektywie myślowym. Tłum. M. Tuszkiewicz., Lublin 1986 Wydawnictwo Lubelskie. Powrot do tekstu.

Warunkowość prawdomówności
Bezwzględność prawdomówności
Relatywność i subiektywność prawdy medycznej

powrót