Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Trudna prawda

Weronika Chańska

Narodziny i śmierć, choroba i urazy to nie są po prostu przypadki, którymi lekarz się zajmuje. Chwile takie przydarzają się w życiu każdego człowieka. Lekarz podejmuje wówczas decyzje jako specjalista, ale także jako człowiek mający do czynienia z ludźmi; jego pacjent jest istotą ludzką, która rodzi się lub umiera albo w okresie między narodzinami i śmiercią potrzebuje uwolnienia od choroby lub wyleczenia doznanych obrażeń.

Paul Ramsey

W niniejszym tekście interesuje mnie odpowiedź na pytanie: dlaczego lekarze powinni informować pacjentów o stanie ich zdrowia? Postaram się przedstawić argumenty przemawiające za tym, iż obowiązkiem lekarza jest przekazywanie pacjentom prawdy – całej prawdy. Proponuję rozważyć przypadki, które budzą najwięcej wątpliwości i sprawiają największy kłopot lekarzom-praktykom: gdy mają do zakomunikowania niepomyślne wiadomości, a rokowania są złe lub bardzo niepewne.

Historia

Na początek kilka uwag o charakterze historycznym. Tradycyjne kodeksy etyki lekarskiej pomijają zazwyczaj obowiązek prawdomówności. Obowiązku takiego nie odnajdziemy ani w Przysiędze Hipokratesa, ani w Deklaracji genewskiej Światowego Towarzystwa Lekarskiego. Kodeksy te nakładają na lekarza obowiązek leczenia chorego. W zamian za to nadają lekarzowi przywilej posiadania pełnej wiedzy i kontroli nad pacjentem. Nie zaleca się szczegółowego informowania pacjentów o zastosowanym leczeniu i rokowaniach dotyczących przebiegu choroby. Pacjent, z chwilą gdy zostaje poddany zabiegom medycznym, znika z pola widzenia – staje się popsutym mechanizmem, oddanym fachowcom do naprawy.

W sytuacji, gdy pacjent cierpi na poważne schorzenie, zaś rokowania są dla niego niepomyślne lub w najlepszym wypadku bardzo niepewne, niechęć lekarza do informowania chorego o stanie jego zdrowia ulega dodatkowemu wzmocnieniu. Nie tylko dlatego, że nikt z nas nie lubi przekazywać złych wiadomości, lecz również dlatego, że taka diagnoza w oczach wielu lekarzy jest równoznaczna z przyznaniem się do porażki. Przypadek nieuleczalnie chorego pacjenta świadczy o tym, że medycyna poniosła klęskę, zaś jej potęga – wbrew nadziejom wielu – okazała się ograniczona.

O tym jak głęboko zakorzeniona wśród lekarzy jest niechęć do przekazywania swym pacjentom niepomyślnych informacji świadczą badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach 60. i 70. Z przeprowadzonych ankiet wynikało, że 69 do 90% amerykańskich lekarzy preferuje politykę nieinformowania swych pacjentów o niepomyślnej dla nich diagnozie.

Zmiana postaw

Sytuacja zaczęła ulegać zasadniczej zmianie w latach 70. Pod koniec tego okresu zanotowano zdecydowaną przemianę postaw lekarzy. Przeprowadzone w tym czasie badania wykazały, że blisko 97% amerykańskich lekarzy uznało, iż pacjenci powinni znać swoją sytuację, jak również mieć świadomość przewidywanego rozwoju choroby.

Na tak radykalną zmianę miało wpływ kilka czynników. Z pewnością ważną rolę odegrały postępy w dziedzinie nauk medycznych, dzięki którym znacznie wzrosły możliwości wcześniejszego diagnozowania schorzeń, a tym samym ich skuteczniejszego leczenia. Mechanizm ten jest dobrze widoczny na przykładzie chorób nowotworowych. Jeszcze w latach 60. sam dźwięk słowa „rak” budził w pacjentach i lekarzach paniczny lęk i skutecznie sznurował im usta. Wraz z rozwojem technik medycznych, możliwe stało się skuteczne leczenie tych schorzeń. Choroba nowotworowa przestała być postrzegana jako „fatum” – niezrozumiałe i nieodwracalne zdarzenie losu – możliwa stała się rzeczowa rozmowa na jej temat. Pacjenci i lekarze stali się partnerami w walce z tym schorzeniem – zgodna współpraca obu stron gwarantowała sukces terapeutyczny.

Zakwestionowanie paternalizmu

Największe znaczenie odegrała jednak zmiana w sposobie postrzegania pacjenta i jego roli w procesie leczenia. Z biegiem czasu uświadomiono sobie, iż chory nie jest przedmiotem zabiegów medycznych – jest przede wszystkim człowiekiem, osobą, której należny jest szacunek. Jako autonomiczny podmiot moralny ma prawo samodzielnego decydowania o kształcie i przebiegu własnego życia. Może kształtować je w sposób, który uznaje za godny i słuszny, zgodny z najgłębszymi wartościami, jakie wyznaje.

Tradycyjną etykę lekarską charakteryzował silny paternalizm. Zakładała ona, że lekarz działa w interesie pacjenta i na podstawie posiadanej przez siebie wiedzy jest w stanie określić, co jest dla pacjenta dobre. Przy czym „dobre”, tj. wskazane z medycznego punktu widzenia, działanie postrzegane było jako działanie dobre w ogóle.

Współcześnie zakwestionowano słuszność tego przekonania. Żaden z lekarzy nie dysponuje uniwersalnym „wglądem” w dusze swoich pacjentów. Nie istnieje również podzielane przez wszystkich pojęcie dobra. Ludzie różnią się w swych opiniach na temat tego, co jest w ich wypadku słuszne i godne wyboru. Dlatego też należy pozwolić im samodzielnie podejmować decyzje, które wpłyną na kształt ich dalszego życia. Do tego jednak, by mogli zadecydować w sposób odpowiedzialny, muszą znać podstawowe fakty, w oparciu o które będzie dokonywał się wybór. Te fakty to rzetelna wiedza na temat stanu swojego zdrowia i przyszłych rokowań.

Zasady dobrej praktyki

Obecnie niemal wszystkie kodeksy i regulacje określające zasady dobrej praktyki medycznej zalecają szczegółowe informowanie pacjenta o stanie jego zdrowia oraz przewidywanych rokowaniach. Obowiązek ten nie zostaje uchylony nawet w sytuacji, gdy lekarz ma do przekazania „złe wieści”, tj. gdy pacjent znajduje się w fazie terminalnej lub cierpi na nieuleczalną chorobę.

Lekarska prawdomówność została – by tak rzec – zadekretowana, a mimo to wciąż można spotkać zagorzałych zwolenników tradycyjnego podejścia, w myśl którego do lekarza należy decyzja, czy i w jakim zakresie przekazać pacjentowi niekorzystne informacje na temat jego stanu zdrowia. Ta sytuacja świetnie pokazuje, że żadna regulacja nie zastąpi rzetelnej dyskusji na temat trudnych problemów. Proponuję zatem poświęcić nieco uwagi najważniejszym argumentom, przemawiającym za i przeciw tezie, iż pacjenci powinni znać prawdę o stanie swojego zdrowia. Istotę sporu postaram się zilustrować za pomocą wyimaginowanego dialogu między zwolennikami nieujawniania niekorzystnych dla chorego informacji a wyznawcami poglądu o obowiązku prawdomówności.

Spór

Argument, który prawdopodobnie pojawi się jako pierwszy podczas tej dyskusji, wspiera się na jednej z podstawowych zasad etyki lekarskiej, wyrażającej się w formule primum non nocere. Zwolennicy powściągliwości w przekazywaniu pacjentom niepomyślnych informacji zarzucają swym oponentom, że ujawniając całą prawdę, wyrządzają chorym krzywdę.

- Nikt przecież – argumentują – nie będzie odczuwał radości, słysząc takie informacje. Czemu więc mielibyśmy unieszczęśliwiać ludzi?

- To prawda – odpowiadają zwolennicy prawdomówności – jednak smutek naszych pacjentów nie będzie wynikał z faktu, że powiedzieliśmy im o tym. Jego prawdziwym powodem będzie to, że są ciężko chorzy. Nie jesteśmy winni ich chorobie, nie spowodowaliśmy jej naszą prawdomównością. Bez względu na to, co byśmy zrobili, ci ludzie i tak byliby chorzy. Przedstawiając im rzetelne informacje na temat ich stanu, dajemy im możliwość oswojenia się z tą sytuacją. Pozwalamy zawczasu uporządkować swoje sprawy, pożegnać się z rodziną. I – co chyba najważniejsze – dajemy im do zrozumienia, że wciąż pozostają dla nas ludźmi zdolnymi do podejmowania wyborów; choroba nadwerężyła ich ciała, nie zabrała jednak tego, co dla człowieka najważniejsze – godności.

W tym miejscu naszej wyimaginowanej dysputy zwolennicy zwodzenia wysuną zapewne kolejny argument:

- Praktyka uczy, że wielu pacjentów nie chce znać prawdy.

- Wasz argument – zareplikują oponenci – ma charakter czysto empiryczny; najnowsze badania wskazują na to, że zdecydowana większość (przeważnie ponad 80%) badanych osób chciałaby znać prawdę. Tak więc pacjenci, o których mówicie, stanowią co najwyżej 20% populacji. Będąc szczerymi wobec wszystkich chorych znacznie rzadziej popełnimy pomyłkę niż każdorazowo zatajając prawdę.

Zwolennicy nieujawniania niepomyślnych informacji dysponują jeszcze trzecim, często uznawanym przez nich za decydujący, argumentem:

- Czym jest prawda? – pytają. Każdy przypadek ma charakter indywidualny, nigdy nie można być w stu procentach pewnym diagnozy, z jeszcze mniejszym prawdopodobieństwem da się określić przebieg choroby – jaką więc prawdę mielibyśmy przekazać naszym pacjentom?

- Z faktu – odpowiedzą przeciwnicy – że nie możemy z zegarmistrzowską precyzją określić tempa rozwoju choroby, nie wynika, że nic na jej temat nie wiemy. Poszczególne przypadki, chociaż różniące się od siebie pod pewnymi drobnymi względami, mają jednak ze sobą wiele wspólnego. Być może nie znamy „całej prawdy”, wiemy jednak wystarczająco dużo, by podzielić się tą wiedzą z pacjentami.

Komentarz

Chciałabym krótko skomentować zaprezentowaną dyskusję. Z punktu widzenia podjętego przeze mnie tematu, tj. pytania: dlaczego lekarze powinni wyczerpująco informować swoich pacjentów o stanie ich zdrowia, najistotniejszy wydaje się argument pierwszy. Pokazuje bowiem, że w życiu człowieka ważny jest nie tylko moment śmierci, lecz również – a niektórzy etycy uważają, że przede wszystkim – sposób, w jaki będzie się umierać. „Truizmem jest – pisze Ronald Dworkin - powiedzenie, że nasze życie przebiega w cieniu śmierci. Jest również prawdą, że na naszą śmierć kładzie się cieniem całe nasze życie. Największym koszmarem śmierci jest utrata świadomości – straszliwe, nieodwracalne zanikanie światła. Utrata świadomości nie wyczerpuje jednak pojęcia śmierci. Gdyby tak było, ludzie nie martwiliby się tak bardzo o to, czy ich techniczne, biologiczne życie trwa nadal, pomimo iż utracili świadomość i zapadli się w pustkę, po tym, jak światło zgasło na zawsze. Śmierć ma nad nami władzę, ponieważ jest nie tylko początkiem nicości, lecz również końcem wszystkiego. Sposób, w jaki myślimy i mówimy o umieraniu – nacisk, jaki kładziemy na umieranie z «godnością» – pokazuje, jak wielką wagę przywiązujemy do tego, by życie zakończyło się w sposób właściwy, by śmierć pozostawała w zgodzie z tym, jak chcieliśmy żyć.” Śmiertelnie chorzy pacjenci nie mogą przewidzieć momentu swojej śmierci. Mogą ją jednak „oswoić” – dzięki szczerości i opiece lekarza mogą umierać „na własnych warunkach”, w otoczeniu i miejscu, które wybrali.

Drugi z argumentów, mówiący o tym, iż istnieją pacjenci, którzy wolą nie wiedzieć o swojej chorobie, jest o tyle istotny, iż uznaje, że obowiązkiem lekarza jest respektowanie życzeń pacjenta. Jak jednak trafnie zauważa Raanan Gillon, jeśli na serio myśli się o zadośćuczynieniu życzeniom pacjenta, istotne nie jest to, co myśli większość lekarzy, lecz to, czego chce konkretny pacjent. Niezmiernie ważne jest zatem słuchanie tego, co mówią i czego oczekują pacjenci. Z pewnością wymaga to pewnych predyspozycji, a także czasu, którym rzadko dysponujemy w nadmiarze. Warto jednak uczynić wysiłek, by wśród szpitalnej rutyny nie pominąć tego, kto w danej sytuacji jest najważniejszy i kogo powinno się postawić na pierwszym miejscu – pacjenta. „Problem dotyczy jego – pisze Cecily Saunders w swych wspomnieniach z pracy w hospicjum – bo on jest w tej sytuacji osobą, która ma znaczenie.”

Ważny jest także trzeci z zaprezentowanych argumentów - zwraca uwagę na dyskomfort, jaki odczuwa wielu lekarzy w sytuacji, w której muszą przyznać się do własnej niewiedzy. Wciąż mocno rozpowszechnione jest – zarówno wśród przedstawicieli zawodów medycznych, jak i samych pacjentów – przekonanie, że powinnością lekarza jest znajomość odpowiedzi na wszelkie pytania dotyczące choroby i jej przypuszczalnego przebiegu. Przekonanie to opiera się zapewne na podzielanej przez wielu ludzi wierze w to, iż medycyna jest nauką ścisłą i – podobnie jak matematyka czy fizyka – rządzi się żelaznymi prawami. Tak jednak nie jest i może warto pamiętać, że medycyna jest w równej mierze wiedzą, co sztuką. Zaś lekarze, jak my wszyscy, są tylko ludźmi. Nie znają odpowiedzi na wszystkie pytania. I nie wynika to z braków w ich wykształceniu czy nienależytej uwagi, lecz – by tak rzec – z samej „natury rzeczy”. Nie jest wstydem się do tego przyznać.

Zacytowany przeze mnie na początku niniejszego artykułu, Paul Ramsey pisał, że podstawą relacji między lekarzem a pacjentem powinna być zasada lojalności. Wymaga ona szczerości i wzajemnej troski. Szczery i troskliwy lekarz przekazuje swojemu pacjentowi wszelkie informacje, jakie zgodnie z posiadaną przez siebie wiedzą może przekazać. A jeśli czegoś nie wie lub nie jest pewien swoich prognoz, otwarcie mówi o tym choremu. Ten zaś, jeśli jest równie szczery i troskliwy zrozumie to i nie będzie miał żalu.

mgr Weronika Chańska
Instytut Filozofii UW

Historia
Zmiana postaw
Zakwestionowanie paternalizmu
Zasady dobrej praktyki
Spór
Komentarz

powrót