Jerzy W. Aleksandrowicz

Rozważanie problematyki etyki i deontologii psychoterapii² wymaga na wstępie wyjaśnienia, jak będą rozumiane te określenia.

Nie będzie tu mowy o etyce normatywnej w znaczeniu nauki o zasadach moralnych, opisującej źródła i różne aspekty norm, lecz o zespole systemów wartości, norm, zakazów i nakazów, obecnych w przeżywaniu jednostki i determinujących jej funkcjonowanie w relacjach społecznych. Termin „deontologia” będzie używany w rozumieniu zbioru tych zasad, norm, reguł, wartości i powinności, które regulują szczególne obowiązki w jakiejś dziedzinie aktywności (w wykonywaniu zawodu adwokata, dziennikarza itp.), reguł wynikających z specyfiki przedmiotu tej działalności [1,2,3]³. Natomiast określenie „psychoterapia” odnosi się jedynie do tych oddziaływań psychospołecznych, których celem jest usunięcie zaburzeń zdrowia, a więc psychoterapii będącej jedną z form leczenia. Odpowiedzi na pytania o funkcję norm i systemów wartości w teorii i praktyce tak rozumianej psychoterapii różnią się – jak to się dalej okaże – od rozmaitych form pomagania, również potocznie nazywanych „psychoterapią”. Zasady udzielania takiej pomocy, sprowadzającej się do edukacji czy „stymulacji rozwoju”, do poradnictwa w trudnych sytuacjach życiowych i kryzysach itp. (nawet w przypadku pomagania chorym ludziom np. w stanach terminalnych itp.), są odmienne od zasad leczenia [4].

Etyka jest bardzo bliska psychologii i socjologii, nie tylko w obszarze problematyki relacji międzyludzkich [5,6,7]⁴. Określając pożądany zespół norm i wartości (można by rzec – określając treść superego) jest związana z przeżywaniem jednostki i jego zaburzeniami. Normy etyczne stanowią oparcie w sytuacjach niepewności, wymagających wyboru, zwłaszcza w kwestiach fundamentalnych, takich jak cele życiowe i sposoby ich osiągania. Wyznaczając sposób interpretacji informacji, pełnią funkcję schematów poznawczych. Zarazem, będąc zespołem twierdzeń opartych na emocjach (a nie takich, które można racjonalnie falsyfikować) normy są w równej mierze związane z funkcjami poznawczymi, co z emocjonalnością.

Nie oznacza to jednak, że etykę można sprowadzić do psychologii. Przeciwnie, to etyka pretenduje do określania tego, co jest zdrowiem psychicznym (np. zgodność funkcjonowania i przeżywania jednostki z zasadami etycznymi, czy równowaga między id a superego) – wyznaczając tym samym zakres przedmiotu psychologii. Warto w związku z tym przypomnieć, że jedną z wartości przyjmowanych przez XIX-wieczną etykę dobra (Green, Bradley, Bosanquet) jest „samorealizacja”, pojęcie zapożyczone później przez psychologię humanistyczną i uznane przez nią za jeden z najważniejszych celów jednostki ludzkiej. Etyka pretenduje także do wyznaczania, co jest zaburzeniem psychicznym (np. pojęcie „osobowości antysocjalnej” sytuuje w obszarze psychopatologii kierowanie się normami odmiennymi od powszechnie przyjmowanych).

Jak wiadomo, etyki normatywne, niezależnie od specyfiki proponowanego systemu zasad i norm, podobnie jak i wszystkie deontologie, wpisują się w problematykę wartości co najmniej na dwa sposoby:

1. odwołują się do systemów wartości, stanowiących uzasadnienie reguł etycznych;

2. ustanawiają hierarchię wartości etycznych, stanowiącą wskazówki wyboru w sytuacjach w których jest trudno podjąć decyzję.

Systemy wartości mają charakter aprioryczny, a o ich wyborze i hierarchii wartości decyduje kodyfikator. Jak wszystkie dzieła tworzone w odwołaniu do subiektywnych przekonań, mają one ograniczoną wartość, a często są też dowodem niezmiernej pychy kodyfikatora, przekonanego – często bezzasadnie – o tym, że to co jawi się jako dobre w jego umyśle, z całą pewnością jest dobrem.

Propozycja systemu wartości i przyjęcie tego systemu przez jakąś grupę społeczną, to zarazem akt władzy i jej źródło. Historia etyki europejskiej [5] (począwszy od eudaimonizmu po XX-wieczną etykę analityczną, egzystencjalizm czy personalizm) ukazuje, że funkcją norm etycznych i wszelkich systemów wartości jest narzucanie jednostce norm i sposobów osiągania swoich celów, uznanych przez kogoś innego za moralnie właściwe. Są one więc elementem polityki społecznej, a zarazem narzędziem sprawowania władzy.

Zapewne z tego, między innymi, powodu, zasady etyczne często okazują się nieadekwatne do postępu wiedzy o świecie i do zmian socjokulturowych, zwłaszcza do aktualnych interesów osób lub grup („klas politycznych”) sprawujących władzę. Sprawia to, że co jakiś czas, dochodzi do – nieraz gruntownego – przeformułowania systemów norm i hierarchii wartości itp. Dotyczy to również etyki zawodowej, zespołów norm dotyczących czynności wynikających bezpośrednio z wykonywania zawodu i do związanych z tym działaniem stosunków społecznych.

Wynikające z wiedzy fachowej zasady pełnienia roli zawodowej, działania profesjonalnego zapewniające jego skuteczność, a zarazem pozostającego w zgodzie z etyką (głównie utylitarystyczną – w rozumieniu zasad optymalizujących korzyści), także przepisy deontologii powinny zmieniać się adekwatnie do postępu wiedzy o przedmiocie tych oddziaływań. Niestety, jest to jedynie jeden z wielu czynników uruchamiających zmiany kodeksów i to wcale nie najważniejszy. Obecnie np. , jak się wydaje, dominują czynniki ekonomiczne.

Zasady deontologiczne zależą zarówno od przedmiotu i celu aktywności zawodowej, jak i od okoliczności związanych ze specyfiką sposobów oddziaływania⁵. Ocena poprawności działania fachowca dotyczy w równej mierze zgodności tych oddziaływań z normami i obowiązkami wynikającymi z wykonywania zawodu, co skutków tego działania ⁶. Ze względu na specyfikę przedmiotu aktywności, deontologie muszą się różnić, nieraz znacznie. Przepisy etycznego funkcjonowania np. w roli adwokata czy dziennikarza powinny być i są odmienne od np. deontologii lekarskiej.

Kodeksy etyk zawodowych (deontologiczne) odwołują się do ogólnych przepisów etyki normatywnej i systemów wartości, pełniąc w obszarze regulowanej przez nie aktywności taką samą funkcję narzędzia sprawowania władzy, jak zasady określane przez etykę normatywną.⁷ Zazwyczaj są więc spójne z tymi zasadami. Deontologia, określając normy tylko jednej ze sfer funkcjonowania, w jednej z wielu ról społecznych pełnionych przez jednostkę, ma jednak ograniczony zakres oddziaływania. We wszystkich innych obszarach aktywności obowiązują tę jednostkę ogólne zasady i normy etyczne. Niekiedy więc dochodzi do sprzeczności między deontologicznymi regułami poprawnego wykonywania zawodu a ogólnymi normami. Co więcej, działanie zgodne z zasadami deontologii, może zostać ocenione z punktu widzenia etyki normatywnej jako postępowanie nieetyczne.

Wiedza o zaburzeniach zdrowia i wynikające z niej decyzje dotyczące optymalnego sposobu terapii często pozostają w sprzeczności z aktualnymi celami polityki, zwłaszcza tej ekonomiczno-społecznej i ze związanymi z nią systemami wartości.⁸ Powoduje to, że stosowanie się do obowiązujących norm ogólnych rodzi znaczne prawdopodobieństwo braku skuteczności lub nawet negatywnych efektów leczenia. Powstaje wówczas sytuacja, w której wiedza lekarza powinna skłaniać go do działań niezgodnych z obowiązującymi normami etycznymi, nawet wówczas, gdy w pełni je akceptuje i kieruje się nimi.

Jednym z licznych przykładów takiego konfliktu jest spór o „neutralność” osoby, która leczy. Przepisy zawarte w kodeksie etyki lekarskiej oraz w ustawie o zawodzie lekarza mówią, że dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną. Ma prawo odmówić działań niezgodnych ze swoimi przekonaniami, co nie upoważnia go jednak do postępowania zabronionego przez prawo i kodeks etyki zawodowej nawet, jeśli takie działanie byłoby zgodne z osobistymi wartościami moralnymi [8]. Co najważniejsze, powinien powstrzymać się od postępowania narzucanego przez aktualne kodeksy etyczne i prawne, wymaganego przez państwo, a nawet przez samego pacjenta wówczas, gdy wiedza medyczna każe je uznać za niekorzystne dla chorego. Powoduje to zarzuty, że kodeks etyczny narzuca lekarzom postawy neutralności aksjologicznej i moralnej, u której podstaw leży idea neutralności światopoglądowej i religijnej państwa. Żądanie neutralności – uszanowania autonomii i dobra pacjenta wymagające zawieszenia przez leczącego swoich przekonań aksjologicznych, etycznych czy religijnych wówczas, gdy wykonuje czynności zawodowe, jest – zdaniem tych krytyków – niemoralne [9]. Tak więc postawa, zgodna z przepisami deontologii lekarskiej, zostaje uznana za sprzeczną z normami etycznymi.

Spór ten ma szczególne znaczenie w psychoterapii. Neutralność i powstrzymywanie się od ocen moralnych dotyczących przeżyć pacjenta, jego schematów poznawczych (w tym systemów wartości) i motywów, jakimi się kieruje wydaje się oczywista chociażby dlatego, że np. nieświadome motywy będące przedmiotem tych oddziaływań eo ipso nie mogą być przedmiotem oceny moralnej. Co więcej, z istoty tej formy leczenia wynika konieczność ⁹ powstrzymywania się od indoktrynacji, od narzucania pacjentowi własnego systemu wartości – zarówno tego, który jest akceptowanym przez psychoterapeutę zespołem norm etycznych jak i tego, który jest zawarty w teoriach będących podstawą jego działania (twierdzeń w rodzaju: „należy być sobą”, „id jest ważniejsze od ego”, „należy otwarcie wyrażać emocje” itp.).

Taka neutralność nie oznacza jednak prawa do akceptowania przez psychoterapeutę systemów norm i wartości pacjenta, które mają znaczący udział w powstawaniu zaburzeń, będących przedmiotem leczenia. Bierność wobec takich patomechanizmów choroby, np. dysfunkcjonalnych schematów poznawczych, oznaczałaby rezygnację z możliwości skutecznego działania, a więc pozostawałaby w sprzeczności z podstawową zasadą deontologii medycznych: salus aegroti suprema lex¹⁰. W terapii np. bluźnierczych myśli będących efektem konfliktu między popędowością, a fundamentalistycznym systemem wartości chorego, nie można uznać kierowania się tym systemem wartości za nienaruszalne prawo pacjenta.

Zdarza się nawet, że leczenie wymaga naruszenia takich systemów wartości pacjenta, które terapeuta sam uznaje za obowiązujące – psychoterapeuta musi wówczas zaprzeczać swoim własnym przekonaniom etycznym. Zdarza się to szczególnie często, gdy przyczyną zaburzenia są schematy poznawcze związane z wierzeniami. Powstaje wówczas poważny dylemat: czy ważniejsze są te własne przekonania i normy, czy też skuteczność leczenia?

Deontologia daje jednoznaczną odpowiedź na takie wątpliwości. Normy etyczne i związane z nimi systemy wartości, którymi kieruje się w swoim życiu osoba, która leczy, muszą być na czas terapii „zawieszane”, gdyż uniemożliwiałyby rzetelne działanie profesjonalne. Dlatego psychoterapeuta musi powstrzymać się od oceniania pacjenta w aspektach kryteriów etycznych i pomijając wiedzę o czynach, które potępia, zajmować się wyłącznie tym, co stanowi istotę zaburzenia.

Łączy się z tym pytanie, czy psychoterapeuta ma prawo (a może nawet powinien?) ujawniać pacjentom swoje poglądy i systemy wartości, czy też powinien powstrzymywać się od tego – co oznaczałoby rezygnację z jakichkolwiek publicznych wystąpień. Wielu psychoterapeutów (zwłaszcza o orientacji psychoanalitycznej) wyraża przekonanie, że leczący powinien być „białą kartą”, umożliwiającą swobodną projekcję przeniesieniową, a więc nie może odsłaniać siebie. Wielu innych, przeciwnie, uznaje udzielanie informacji o sobie za obowiązek etyczny. Trudno jednoznacznie rozstrzygnąć, kto ma rację w tym sporze. Być może wynika on z nieporozumień dotyczących istoty psychoterapii, w nie odróżnianiu leczenia oddziaływaniami psychospołecznymi od udzielania pomocy i wsparcia.

W przypadku relacji, której celem jest udzielanie pomocy psychospołecznej, zgodność systemów wartości i poglądów osoby pomagającej z systemami klienta ogromnie ułatwia skuteczną pomoc. W związku z tym ujawnianie, jakimi postawami i poglądami się kieruje osoba pomagająca, wydaje się użyteczne. Natomiast w psychoterapii ujawnianie swoich rzeczywistych postaw najczęściej utrudnia i zakłóca przebieg leczenia.

Jest to jeden z wielu przykładów specyfiki deontologii psychoterapii, jej odmienności zarówno od zasad udzielania pomocy psychospołecznej, jak i od deontologii stosownej w innych sposobach leczenia. Odmienne muszą być także rozwiązania dotyczące np. problematyki zgody na leczenie, kierowania się korzyścią pacjenta, szacunku dla jego autonomii i godności oraz udzielania mu informacji.

Paradoksalnie, w przypadku psychoterapii, która wymaga świadomej współpracy pacjenta bardziej, niż jakiekolwiek inne leczenie, zasada informowania i uzyskiwania świadomej zgody chorego budzi rozmaite wątpliwości. Przede wszystkim, niełatwo określić przedmiot oddziaływania.

Przed rozpoczęciem terapii, procesy psychiczne, których będzie ona dotyczyć, na ogół nie są dostępne i nie są znane ani pacjentowi, ani terapeucie. Możliwość rzetelnego sformułowania tych obszarów i uzyskania rzeczywiście świadomej zgody pacjenta na ingerencję w nie, praktycznie nie istnieje (to jedna z ważniejszych różnic między psychoterapią, a pomocą psychospołeczną). Poza tym, trudno odmówić racji przeświadczeniu, że rozumienie przez pacjenta mechanizmów oddziaływania może zmniejszyć ich skuteczność.

Oczywiście, pacjent dążący do uwolnienia od dolegliwości świadomie wyraża zgodę na leczenie [8,10], czy może jednak zdawać sobie w pełni sprawę ze znaczenia informacji o celach i sposobach działania, określanych w kontrakcie psychoterapeutycznym? Czy taka pozornie świadoma zgoda na niewiadome, wynikająca z kredytu zaufania do kompetencji psychoterapeuty, jest rzeczywistym przyzwoleniem?

Odpowiedź na takie pytania jest tym trudniejsza, że psychoterapeuta nie dysponuje wiedzą, uprawniającą go do działania dla dobra pacjenta bez jego wiedzy i zgody. Lekarz, znający patomechanizmy chorób somatycznych i mogący poinformować pacjenta zarówno o tych mechanizmach, jak i o warunkach niezbędnych do usunięcia zaburzeń, ma znacznie łatwiejszą sytuację. Także udzielanie pomocy psychospołecznej opiera się na przekonaniu o dysponowaniu wiedzą o tym, co może być użyteczne poszukującemu pomocy. Dzielenie się tą wiedzą z osobą, której się pomaga, informowanie o celach i sposobach proponowanego działania (które powinno być odpowiedzią na świadome i jasne określenie przez „klienta” zakresu, w którym takiej pomocy potrzebuje), jest deontologicznym obowiązkiem pomagających (podobnie jak akceptacja odmowy przyjęcia pomocy, uszanowanie autonomii podmiotu) [11]. W przypadku psychoterapii, często okazuje się to nieadekwatne, a nawet sprzeczne z jej założeniami.

Psychoterapia, z natury rzeczy, narusza autonomię pacjenta w najbardziej intymnych obszarach. Uprawnieniem do takiej ingerencji jest kierowanie się jego dobrem, a więc naczelną zasadą deontologii, wsparte ową „ogólną” zgodą pacjenta na poddanie się oddziaływaniom, od których oczekuje poprawy stanu zdrowia. Co stanowi owo dobro, zależy jednak od decyzji psychoterapeuty. Określenie warunków upoważniających do podejmowania takich decyzji jest również problemem deontologicznym.

Bardzo często określa się to dobro, a więc cel leczenia, określając przyczyny zaburzeń i zasady leczenia w odwołaniu do tylko jednej z wielu „teorii psychoterapii”. Przyjmowanie ich w dobrej wierze, stwarza niebezpieczeństwo zniekształcania obrazu rzeczywistości tak, by pasował do owych założeń teoretycznych¹¹. Spór o trafność teorii i założeń psychoterapii uzyskuje więc wymiar etyczny, a postulat, by psychoterapeuta usiłował zrozumieć i korygować indywidualną, niepowtarzalną problematykę zaburzeń swojego pacjenta w odwołaniu do obserwacji i do swojej wiedzy o psychopatologii, a nie do jakichkolwiek teorii, ma nie tylko merytoryczny charakter. Być może jedyną deontologicznie poprawną postawą psychoterapeuty jest samodzielność myślenia i krytyczne poddawanie w wątpliwość wszelkich „oczywistości” czy schematów poznawczych, proponowanych przez rozmaite teorie i „szkoły”?

Także granice ingerencji, uzasadnionej dobrem pacjenta, to wielce kontrowersyjny problem. Wydaje się oczywiste, że pacjent zezwala na naruszenie swojej autonomii w tych obszarach, które są źródłem jego choroby i przyczyną cierpienia. Czy jednak zezwala także na uświadamianie mu przeżyć, postaw, motywów itp. nie mających bezpośredniego związku z zaburzeniem?

Uzyskiwanie takiej wiedzy o sobie jest często ubocznym efektem psychoterapii, pojawianie się tego efektu bywa nawet uznawane za pierwszoplanowy cel. Ale czy uświadamianie wszystkiego, co było nieświadome, nie jest przekroczeniem dopuszczalnego naruszenia autonomii, a zarazem zasad deontologii¹²?

W odróżnieniu od sytuacji udzielania pomocy, psychoterapia (zwłaszcza zaburzeń nerwicowych) stwarza sytuację sprzeczności między zasadą uznania uświadamianych i jawnie wyrażanych potrzeb pacjenta, szacunku dla jego oczekiwań i zaspokajaniem ich, a obowiązkiem skutecznego leczenia. Terapia na ogół wymaga rezygnacji z postulatu uznawania wyrażanych wprost potrzeb chorego, wynikających np. z neurotycznego przeżywania. Jest oczywiste, że w przypadku np. patologicznej zależności pacjenta, zaspokojenie jego pragnienia uzależnienia się od psychoterapeuty byłoby sprzeczne z celami leczenia.

Deontologia psychoterapii wynika zarówno z takich jak powyższe okoliczności, związanych z skutecznością leczenia, jak i ze specyfiki funkcjonowania w społecznej roli psychoterapeuty. W tym obszarze także pojawiają się rozmaite dylematy.

Jednym z kardynalnych przepisów funkcjonowania w tej roli jest np. wyrażanie życzliwości wobec pacjenta, przy równoczesnym zachowaniu krytycznego dystansu emocjonalnego. Postawa taka ma oczywiście walor instrumentalny, ale zarazem życzliwość dla drugiego człowieka, zwłaszcza chorego, którego mamy leczyć, okazywanie mu swojej sympatii i zaangażowania, wydaje się oczywistym nakazem moralnym. Z punktu widzenia deontologii, taką życzliwość należy okazywać nawet wtedy, jeśli się jej nie odczuwa. Ale czy udawanie sympatii jest etyczne?

Podobne problemy powstają wówczas, gdy pojawia się napięcie erotyczne¹³ lub jakieś inne aspekty przeżywania terapeuty, mogące przeszkadzać w leczeniu, a więc sprzeczne z dobrem pacjenta. Czy należy wówczas zalecać przerwanie leczenia, czy narzucenie sobie przez terapeutę skutecznego (o ile to w ogóle możliwe) ukrycia lub kontroli tych przeżyć?

Dotyczy to m.in. mechanizmów podejmowania decyzji o tym, jak długo ma trwać leczenie. Korzyść pacjenta z szybkiego powrotu do zdrowia często pozostaje w konflikcie z korzyściami psychoterapeuty, nieraz żywotnie zainteresowanego możliwie jak najdłuższą terapią każdego pacjenta (zwłaszcza, jeśli jest wysoko wynagradzany za swoje usługi). Wydłużanie czasu leczenia bywa konsekwencją powolnego dochodzenia do przyczyn zaburzenia i trudności w dostrzeżeniu sposobów oddziaływania, mogących je skorygować, bywa także efektem teoretycznych założeń, do których odwołuje się terapeuta. Deontologia nakazywałaby maksymalny wysiłek prowadzący do wyleczenia w jak najkrótszym czasie, ale etyka utylitarna uzasadnia także uwzględnianie korzyści psychoterapeuty...

Odpowiedzi na takie pytania zależą oczywiście od systemu wartości terapeuty, a ten system wartości z kolei – przede wszystkim od jego wiedzy. Ponieważ psychoterapeuta jest głównym, jeśli nie jedynym narzędziem oddziaływania leczniczego, deontologiczny wymóg rzetelnego wykształcenia ma jeszcze większe znaczenie niż np. w przypadku farmakoterapii. Błędne schematy poznawcze, dysfunkcjonalne cechy osobowości, postawy itp. psychoterapeuty znacznie bardziej wpływają na niepowodzenie leczenia, niż np. internisty czy chirurga. Niestety, często naukowo wątpliwe podejścia teoretyczne związane z takimi schematami poznawczymi i systemy wartości terapeuty (nieraz przyjmowane ze względów koniunkturalnych), zastępują rzetelną wiedzę o chorym człowieku, zaburzeniach jego zdrowia i o zasadach leczenia.

Psychoterapeuci wiedząc, może nawet lepiej niż ktokolwiek inny, że człowiek jest niedoskonały, a jego przeżywanie jest reakcją na bodźce i wpływy środowiskowe, muszą odwoływać się do kodeksu etycznego ograniczającego ich spontaniczne, oparte na subiektywnych przeświadczeniach przekonania i działania. Muszą więc zgodzić się na ograniczenia, umożliwiające – podobnie jak rzetelna wiedza o tym, co mają leczyć – uzyskanie optymalnego efektu swojej pracy.

Poszukując odpowiedzi na zasygnalizowane tu dylematy i konstruując kodeksy etyczne mające regulować funkcjonowanie psychoterapeutów sadzę, że słuszniej jest kierować się zasadami uniwersalistycznego utylitaryzmu, niż intuicyjnym przeświadczeniem o tym, co jest dobre, a co złe lub uznaniem za wiążące dyrektyw, dekretowanych przez autorytety.

Piśmiennictwo

1. Didier J. Słownik filozofii. Książnica, 1992.

2. Blackburn S. Oksfordzki słownik filozoficzny, KiW, Warszawa, 1997.

3. Słownik filozofii (red. J.Hartman) Zielona Sowa, Kraków, 2004.

4. Aleksandrowicz J.W. Psychoterapia - leczenie czy pomaganie? w Wiadomości Psychiatryczne 2005, 8 (3).

5. Bourke V.J. Historia etyki. Wyd. Krupski i s-ka, 1994.

6. Hare R.M. Myślenie moralne. Aletheia, Warszawa, 2001.

7. Haidt J. The moral emotions. w: Handbook of affective sciences, Oxford Univ. Press NY 2003 (wg. Pinker S. Tabula rasa GWP Gdańsk 2005)

8. Bomba J. Wybrane problemy etyczne codziennej praktyki psychiatrycznej w Psychiatria po dyplomie 2004 (wyd.spec.).

9. Biesaga T., SDB Polityczny liberalizm, moralna neutralność a klauzula sumienia w Medycyna Praktyczna OnLine (05 10 2005).

10. Kress J.J. Aspects éthiques du consentement à la psychothérapie w Annales de Psychiatrie,1998, 13 (2).

11. Kępiński A. Psychopatologia nerwic PZWL Warszawa 1972.

Jerzy W. Aleksandrowicz
Katedra Psychoterapii CM UJ

1. Przedstawione tu tezy były przedmiotem referatu na konferencji Dylematy etyczne w pracy psychoterapeuty, Kraków, 23 X 2005, także publikacji w kwartalniku Psychoterapia, 2006,2. Powrót do tekstu.

2. Rozważania te w znacznej mierze opierają się na opisie i analizach aktualnych problemów deontologicznych, występujących w praktyce psychoterapii. Powrót do tekstu.

3. Jest to rozumienie bliższe pojęciu „etyki zawodowej”, niż Benthamowskiej „nauce o obowiązkach”, o normach etycznych i innych czynnikach, decydujących o moralnej wartości działania, rozumianej jako jeden z działów etyki normatywnej. Etyka zawodowa (deontologia) bliższa jest „moralności obowiązku” niż „moralności dobra”, chociaż już samo spełnianie obowiązku jest czynieniem dobra w rozumieniu etyki utylitarystycznej – działania zmierzającego do tego, by suma dobra była jak największa. Powrót do tekstu.

4. Zdaniem Haidta o normach etycznych decydują emocje - związane z potępianiem innych (pogarda, gniew itp.),chwaleniem innych (wdzięczność, podziw), współuczestniczeniem w cierpieniu (współczucie, litość) i z negatywną samooceną (poczucie winy, wstyd).[7] Powrót do tekstu.

5. Deontologia (etyka zawodowa) ma charakter teleologiczny, ponieważ wiąże się z realizacją celu – np. uzyskania zdrowia, dobra uznawanego za wartość pierwotną – ma więc charakter utylitarny. Zarazem, jej nakazy obowiązują w sposób heteronomiczny, kodeksy określają działania osoby leczącej zgodnie z obowiązkami, wynikającymi z wiedzy fachowej, i w tym znaczeniu są dane „z zewnątrz”. Powrót do tekstu.

6. Przepisy deontologii nie mogą opierać się na założeniu, że ”dobry motyw uprzedni w stosunku do zewnętrznego uczynku, lub też dobra wola, jest jedynym wskaźnikiem moralnego dobra czynu lub osoby” (Kant). Najlepsze intencje terapeuty nie pomogą pacjentowi, jeśli nie ma on wystarczającej wiedzy i umiejętności, by wyleczyć chorego. Powrót do tekstu.

7. Nic też w tym dziwnego, że stowarzyszenia zawodowe chętnie tworzą swoje własne kodeksy etyczne. Powrót do tekstu.

8. Np. stosowania się do zasad efektywności kosztowej, koniecznego ze względów społecznych. Powrót do tekstu.

9. Patrz np. Kodeks etyczny psychoterapeuty, PTP 2000, rozdz. II, par. 1 i 3. Powrót do tekstu.

10. ”salus” można rozumieć jako ”zdrowie”, ale też jako ”korzyść” czy ”szczęście” – to drugie implikuje aktualna definicja WHO. Zastępowanie dążenia do usunięcia zaburzeń troską o ”dobrostan” czy ”jakość życia” sprawia, że ta zasada przestaje być fundamentem deontologii medycyny. Powrót do tekstu.

11. Skądinąd jest to codziennym doświadczeniem pacjentów, leczonych zgodnie z podejściami teoretycznymi decydującymi a prori o sposobie rozumienia objawów i problemów chorego. Powrót do tekstu.

12. Dobrej ilustracji tego dylematu dostarcza nowela T.Wildera pt. Kabała. Powrót do tekstu.

13. Wyjaśnienia takich okoliczności, odwołujące się do koncepcji przeciwprzeniesienia i związane z nimi zasady postępowania są często obroną (skądinąd nieskuteczną) przed dostrzeganiem realności tych procesów, zachodzących w interakcji między pacjentem a psychoterapeutą. Powrót do tekstu.