Kodeksy i bioetyka - [część 1]

III. Rewolucja bioetyczna

Rewolucja bioetyczna stanowi odpowiedź na niebywale szybki po drugiej wojnie światowej postęp naukowy i technologiczny w medycynie, połączony z równie gwałtownie przyspieszającą jej integracją w jedną funkcjonalną całość z instytucjami płatnika (ubezpieczyciela) i planisty świadczeń zdrowotnych oraz nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społeczno-kulturowym medycyny, łącznie z politycznym.

Postęp w medycynie prowadzi do tworzenia nowych specjalizacji częstokroć o dużym ładunku światopoglądowym, budzących zainteresowanie społeczne i wiążących się z dylematami etycznymi, które trudno jednoznacznie rozstrzygnąć np. związanymi z opieką nad pacjentami umierającymi, wcześniakami czy chorymi w przetrwałym stanie wegetatywnym. Postęp warunkowany jest rozwojem medycyny jako nauki, co także jest powodem wielu skomplikowanych problemów etycznych dotyczących badań naukowych z wykorzystaniem probantów oraz stosunków z przemysłem biomedycznym. Badania naukowe bulwersujące opinię publiczną rażącym lekceważeniem standardów etycznych były istotnym czynnikiem powstania bioetyki. Można to uznać za angażujący także społeczeństwo odpowiednik oburzenia Gregory’ego i Percivala na nieetyczne zachowanie medyków klinicznych w przededniu rewolucji kodeksowej w etyce medycznej.

Jednym z najbardziej ważkich etycznych aspektów integracji medycyny w system opieki zdrowotnej jest problematyka rozdzielnictwa zawsze niewystarczających świadczeń, włącznie z ich racjonowaniem finansowym. Konieczność rachunku ekonomicznego w systemie opieki stawia przed tradycyjnym etosem lekarza wyzwania, do których profesja nie jest przygotowana. Zmusza ją bowiem do ujmowania nakazu dobra chorego jako imperatywu społecznego uwzględniającego potrzeby wielu innych potencjalnych pacjentów.

Natomiast wchodzenie medycyny w otoczenie społeczno-kulturowe systemu opieki narusza jej dotychczasową skłonność do paternalizmu i izolacji w obrębie kolegialnie uchwalanego i kodyfikowanego etosu. Do najważniejszych osobliwości tego otoczenia, mających wpływ na kształt rewolucji bioetycznej, należy powojenny ruch na rzecz praw obywatelskich i jednostkowych oraz zróżnicowanie światopoglądowe społeczeństw demokratycznych. Pierwszy wyróżnik doprowadził do umocnienia fundamentalnej dla bioetyki zasady poszanowania autonomii pacjenta i do stopniowej erozji silnego w dobie rewolucji kodeksowej paternalizmu lekarzy w definiowaniu dobra podopiecznych. Drugi wyznacznik postawił pod znakiem zapytania dotychczasowe racje usprawiedliwiające roszczenia profesji do przywileju wyłącznego zbiorowego autorstwa regulacji kodeksowych.

Bioetykę zaczęli także uprawiać teolodzy (Ramsey, Fletcher), uczeni różnych specjalności oraz filozofowie specjalizujący się w tej dziedzinie. Mniej więcej od drugiej połowy lat 80. ubiegłego wieku bioetyką szerzej zainteresowali się również lekarze. Jej otwarcie się na otoczenie społeczno-kulturowe sprawiło, że moralnym autorytetem bioetyki staje się społeczeństwo jako całość ze swoimi obawami (np. strachem przed chorobą, starością, śmiercią i kancerofobią) i nadziejami (np. na technologiczną nieumieralność).

Wymienione – naukowo-technologiczne, instytucjonalne i społeczno-kulturowe – determinanty przemian w medycynie oraz ich etyczne konsekwencje spowodowały rewolucyjną przemianę etyki medycznej okresu tworzenia się i instytucjonalnego krzepnięcia medycyny klinicznej w bioetykę. Bioetyka, skutkiem integracji medycyny z instytucjami płatnika i planisty świadczeń, stanowi refleksję normatywną nad systemami opieki zdrowotnej i jest zakresowo znacznie szersza od etyki medycznej. W efekcie zaś otwarcia się systemów opieki na demokratyczne i pluralistyczne otoczenie społeczno-kulturowe bioetyka zyskuje metodologiczny status “dyscypliny połowicznej”, wedle trafnego określenia Alberta Jonsena²¹: jest ona niejako w jednej połowie tradycyjną działalnością akademicką, a w drugiej – dyskursem społecznym zmierzającym do wypracowania konsensusu w etycznie trudnych kwestiach. O niektórych wspomniałem wymieniając czynniki przemian w medycynie prowadzące do ukonstytuowania się bioetyki.

Powstanie bioetyki, między innymi z powodu zasygnalizowanego “przeniesienia” autorytetu moralnego, dało nie tylko silny bodziec do dyskusji nad podstawami sankcjonującymi roszczenia medyków do tworzenia kodeksów, zasad czy pryncypiów kodyfikujących etykę profesji, lecz stało się także okazją do namysłu nad rolą tych kodyfikacji we współczesnym społeczeństwie oraz do refleksji nad ich formalnym kształtem. Zobligowany tematem Konferencji, dalsze rozważania rozpocznę od krótkiego zreferowania tej ostatniej kwestii.

W krajach kultywujących tradycje kodyfikacji etyki medycznej możliwe są dwie przeciwstawne strategie odnoszące się do formalnego kształtu regulacji – kontynuowanie zwyczaju uchwalania rozbudowanych zbiorów przepisów i redukowanie liczby regulacji. Pierwszą strategię wybrali przedstawiciele polskich środowisk lekarskich (a także, między innymi, francuskich²² czy włoskich²³). Przykładem drugiej drogi są Stany Zjednoczone (i tak kulturowo odmienny kraj, jak Japonia, w której Zasady etyki medycznej zawierają sześć krótkich “powinności”²⁴). Nieco bliżej omówię strategię “amerykańską”, gdyż to w USA rozpoczęła się rewolucja biologiczna oraz “polską”, bo dotyczy naszego kraju.

Za początek drogi amerykańskiej uznać można radykalne i skokowe ograniczenie liczby przepisów w trzeciej noweli Pryncypiów z 1957 do 10 “sekcji”²⁵ podczas, gdy poprzednie dokumenty miały ich: w 1903 – 53, a w 1912 – 39 plus Konkluzja. Jest to nie tylko ilościowa, lecz także jakościowa zmiana dokonana w przededniu rewolucji bioetycznej i w czasie kiedy medycyna nabierała przyspieszenia technologicznego stając się “nową medycyną”, a prawo ten stary “wróg źle uprawianej medycyny” zaczęło się borykać “z tymi samymi dylematami dotyczącymi życia i śmierci, z którymi zmagali się lekarze”²⁶.

Pryncypia te znowelizowano dwukrotnie: w 1980 roku i w 2001. W pierwszej noweli zmniejszono liczbę sekcji do siedmiu, krótkich norm-punktów²⁷, w drugiej dodano dwie normy: przepis nakazujący lekarzowi opiekującemu się chorym na pierwszym miejscu stawiać odpowiedzialność za niego i pryncypium nakładające na lekarzy obowiązek starań o dostęp do opieki medycznej wszystkich ludzi²⁸. Obie regulacje niewątpliwie są efektem charakterystycznego dla rewolucji bioetycznej zintegrowania medycyny z instytucjami płatnika i planisty świadczeń, co wprowadziło konflikt obowiązków profesjonalnych lekarza względem wymienionych instytucji i podopiecznego.

We wszystkich nowelach Pryncypiów nie zrezygnowano z wprowadzonego w 1912 roku przepisu o wolnym wyborze przez lekarza, poza szczególnymi sytuacjami, “tych, którymi się opiekuje, z kim chce współpracować oraz otoczenia, w którym świadczy usługi medyczne”. Jest to odziedziczona po tradycji hipokratesowej norma interesu służąca lekarzom jako przedsiębiorcom. Jej trwała obecność świadczy o równie trwałym napięciu między dobrem lekarzy i dobrem chorego przenikającym regulacje etyki medycznej. Nie wyeliminowała go także rewolucja bioetyczna.

Etyczną podstawą omawianych dokumentów jest – podobnie jak regulacji z 1847 roku – ujęcie medycyny jako profesji. Pryncypia odwołują się do takich kardynalnych cnót profesji jak współczucie i poszanowanie dla godności pacjenta i jego praw. O moralnej powinności ich przestrzegania będącej wręcz cnotą profesjonalną mówi redakcja z 2001. Przyznanie takiego statusu prawom pacjenta jest efektem rewolucji bioetycznej podkreślającej wagę autonomii decyzyjnej podopiecznych. Jednakże konieczność respektowania praw pacjentów jako nakaz moralny w sytuacji zasygnalizowanego wyżej zbliżenia prawa stanowionego do medycznej moralnej problematyki życia i śmierci oraz włączenia medycyny w system opieki dało nowy konflikt właściwy, jak sądzę, dobie bioetycznej. Sprzyja mianowicie napięciu między prawem sprzecznym w ocenie powinności profesjonalnych z dobrem i prawami pacjenta a moralnym obowiązkiem medyków dbania o to dobro i interes pacjenta. O jego sile i skomplikowaniu świadczy redakcja pryncypium trzeciego obu nowel: “Lekarz powinien przestrzegać prawa nie zapoznając jednak obowiązku zmian w przepisach sprzecznych z najlepiej pojętym interesem pacjenta”.

Pryncypia etyki medycznej od 1990 roku stanowią (pierwszą) część Kodeksu etyki medycznej. Na jego drugą część składają się przyjęte w tym właśnie roku Fundamentalne elementy relacji pacjent – lekarz²⁹. Wymienione są w nich podstawowe prawa pacjentów. Ich opracowanie i zamieszczenie w Kodeksie jest efektem okrzepłej już bioetyki. Jednocześnie Elementy są echem zasady wzajemności z dokumentu z 1847 roku. W preambule do nich krótko mówi się także o powinnościach pacjenta: dzielą oni z lekarzem odpowiedzialność za swoje zdrowie. Nakłada to na podopiecznych pewne obowiązki, między innymi, informowania o swoim medycznym stanie i to we właściwym czasie dla podjęcia efektywnej interwencji oraz współpracy z lekarzem opartej na wzajemnym szacunku.

Trzecią częścią Kodeksu stanowią Opinie Council on Ethical and Judical Affairs – zbiorowego ciała Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego³⁰. Publikuje się ich ok. 8 rocznie. Omawiane są w nich specyficzne aspekty etyki medycznej, w tym także wiążące się ze specjalizacjami etycznie trudnymi. W ostatniej części pomieszczone są racje stojące za tymi opiniami publikowane w formie Raportów³¹. Z punktu widzenia bioetyki jest to bardzo ważny suplement Kodeksu. Opinie i Raporty są działami bardzo rozbudowanymi liczącymi w sumie ok. 1000 stron.

Zastosowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne strategię liczbowej redukcji regulacji etyki profesjonalnej z jednoczesnym uzupełnianiem ich opiniami i komentarzami, uznać można za nawiązanie do tradycji hipokratesowej. Pryncypia są odpowiednikiem Przysięgi zwięźle ujmującej podstawowe obowiązki lekarzy względem podopiecznych, społeczeństwa, kolegów i przedstawicieli innych profesji systemu opieki zdrowotnej. Strategia redukcji pozwala na zachowanie “gatunkowej” jednolitości regulacji poprzez umieszczenie w zbiorach regulacji przede wszystkim norm etosu. W Pryncypiach w większości są to normy służące bezpośrednio lub pośrednio (jak nakaz podnoszenia kwalifikacji) dobru pacjenta. Dzięki tej jednolitości dokument zwraca uwagę lekarzy i laików na podstawowe powinności moralne zawodu. Natomiast jego zwartość sprawia, że jest zrozumiały, przejrzysty i nie gubi się w szczegółach. Spełnia on funkcję “konstytucji medycznej profesji” (w amerykańskim przypadku dodatkowo uzupełnionej prawami pacjenta) będącej ramą dla bardziej szczegółowych regulacji i interpretacji reguł w niej zawartych, przystosowujących je do wymogów zmieniającej się praktyki i zamieszczanych w odrębnych dokumentach.

Niestety, redaktorzy amerykańskich regulacji nie zdecydowali się na usunięcie wspomnianego już przepisu zezwalającego na odmowę leczenia stojącego na straży interesów członków profesji. Na marginesie: w japońskich Zasadach etyki medycznej nie ma tej normy. Ponadto, rozwiązano w nim równie radykalnie potencjalną sprzeczność między prawem stanowionym, które staje w sprzeczności z profesjonalnie definiowanym dobrem pacjenta, stwierdzając, że lekarz powinien przestrzegać “prawnych standardów i ustanowionego porządku prawnego”.

W celu ujawnienia dalszych zalet strategii amerykańskiej przejdę do scharakteryzowania “drogi polskiej” na przykładzie najnowszego Kodeksu etyki lekarskiej (KEL) z 2004³².

Pierwszą różnicą między Kodeksem a Pryncypiami widoczną już na pierwszy rzut oka jest jego rozbudowanie. Dokument ten liczy de facto 89 artykułów włączając w to “podartykuły” sygnowane literkami (np. art. 51 dochodzi aż do litery “h”). Jest to o jeden przepis więcej w porównaniu z także bardzo rozbudowanymi Zasadami z 1884 roku liczącymi, przypomnę, 88 artykułów. Dla porównania: Kodeks z 1907 roku miał 53 paragrafy, Zbiór zasad z 1935 roku – 49 przepisów, Zbiór zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza z 1977 roku – 50, a Kodeks z 1993 roku 78 artykułów, czyli pozornie tyle samo, co obecne regulacje bez uwzględnienia oznaczonych literami uzupełnień. Podstawowym mankamentem tak rozbudowanych dokumentów są trudności związane z ich przyswajaniem, praktycznym stosowaniem i wykorzystywaniem w edukacji moralnej adeptów medycyny.

Drugą różnicą między analizowanymi dokumentami, także łatwą do zauważenia lecz o znacznie większym ciężarze gatunkowym w porównaniu z wyżej omówioną cechą Kodeksu, jest jego eklektyzm deontologiczny. Stanowi on bowiem połączenie:

a. norm etosu podanych przede wszystkim w Części ogólnej, będącej echem (nie twierdzę, że świadomym) cytowanego paragrafu 1. amerykańskiego Kodeksu z 1847 r.

W art. 1. stwierdza się, że “powołaniem lekarza jest ochrona.....”. Nie mówi się np. o obowiązku zawodowym ochrony.... Użyte sformułowanie wskazuje, że środowisko lekarskie traktując swoje obowiązki jak powołanie uważa się za profesję (stan).

Podaną interpretację mogą osłabiać punkty 2. i 3. art.1., w których używa się terminu “zawód” obligując medyków do “dbania o godność zawodu” i informując, że: “Naruszeniem godności zawodu jest każde postępowanie lekarza, które podważa zaufanie do zawodu”. Sądzę jednak, że akcent położony na godność zawodu i zaufanie do niego czyni w intencji redaktorów Kodeksu zawód medyka zawodem zaufania publicznego, bardzo bliskim profesji bądź wręcz tożsamy z nią. Zasygnalizowane wątpliwości interpretacyjne wskazują na małą precyzję terminologiczną omawianego dokumentu, nawet w tak istotnych sprawach jak moralny status lekarzy jako grupy.

Typową normę etosu formułuje art. 2. najwyższy nakaz lekarski widząc w dobru chorego. Art. 4. uznaje sumienie (i współczesną wiedzę) za instancję odwoławczą wypełniania zadań medyka. Przypomnę, że obsadzenie w tej roli sumienia (i wiedzy) charakteryzowało amerykańskie i polskie kodeksy wczesnej fazy formowania się medycyny klinicznej.

b. W KEL, oprócz norm etosu, zawarte są prakseologiczne normy interesu z prawem do odmowy leczenia w art. 7. na czele. Przykładami takich uregulowań są także: art. 66. (o honorariach) i 73. (pośrednio zezwalający na uczestniczenie w strajkach). Na uwagę zasługuje art. 70. odwołujący się do (nieco okrojonej) zasady wzajemności.

c. W Kodeksie jest także wiele norm etykietalnych, np. art. 67. (o “dobrym zwyczaju” bezpłatnego leczenia członków profesji ich najbliższych oraz wdów i sierot po lekarzach) czy art. 64. (nakaz trzeźwości i zakaz używania środków uzależniających w trakcie pracy).

Umieszczenie w jednym zbiorze przepisów wymienionych w punktach a., b. i c. charakteryzowało dokumenty deontologiczne wczesnej fazy kształtowania się współczesnej medycyny. W KEL zamieszczone są też regulacje:

d. światopoglądowo trudnych specjalizacji medycznych, np. opieki terminalnej, prokreacji i transplantologii. Są w nim także przepisy dotyczące badań naukowych w medycynie i stosunków lekarzy z przemysłem biomedycznym. Część przepisów reguluje zagadnienia podjęte w “prawie medycznym” stanowiąc jego skrótowe powtórzenie. W amerykańskim Kodeksie zrezygnowano z takiego powtarzania, a szczegółowe regulacje moralnie trudnych specjalizacji odesłano do oddzielnych Raportów.

Redaktorzy polskiego Kodeksu traktują, jak można sądzić, zamieszczone w nim przepisy jak prawa moralne, co upodabnia ich do twórców amerykańskich regulacji z 1847 roku. O traktowaniu przez środowisko lekarzy przepisów Kodeksu jak praw(d) moralnych świadczą trzy okoliczności: sam tytuł dokumentu - nie są to zasady-standardy (pryncypia) etyczne zawodu, lecz kodeks postępowania analogiczny, np. do kodeksu karnego, a różniący się statusem przepisów. Po drugie, wypowiedzi wielu lekarzy widzących w regulacjach kodeksowych “trwałe normy etyczne”. Ewentualny ich konflikt z przepisami prawa powinien być rozstrzygany na rzecz norm³³. Po trzecie, za takim rozumieniem przemawia explicite art. 5 KEL, zobowiązujący izbę lekarską do czuwania, “aby przepisy prawa nie naruszały zasad etyki lekarskiej”.

Traktowanie przepisów kodeksowych jak praw moralnych i odwoływanie się do sumienia (oraz wiedzy medycznej) jako instancji oceniającej działania zawodowe świadczy o silnym paternalizmie polskiego środowiska lekarskiego.

2. Wady eklektyzmu deontologicznego Kodeksu etyki lekarskiej

Z dokonanej prezentacji treści KEL wynika, że jego eklektyzm deontologiczny polega na próbie złączenia w jedną całość norm etosu, zasad interesu, łącznie z regulacjami prakseologicznymi i etykietalnymi oraz przepisów regulujących postępowanie lekarzy w etycznie trudnych specjalizacjach. Złączenie to było możliwe dzięki potraktowaniu norm Kodeksu jak praw moralnych. Moim zdaniem, całość ta jest dzisiaj, mówiąc łagodnie, nieco już anachroniczna i – po rewolucji bioetycznej, która w Polsce miała początek w latach 90. – w dużej mierze dysfunkcjonalna. Do najważniejszych wad Kodeksu spowodowanych jego eklektyzmem należą:

1. zamęt powinnościowy, edukacyjny i interpretacyjny powodowany przez faktyczne wymieszanie norm różnej rangi ukryte pod założeniem o ich równym statusie praw moralnych. Kodeks jest niespójny i chaotyczny, co zauważa także część środowiska lekarskiego³⁴.

2. Nadmierne wzmocnienie solidaryzmu korporacyjnego poprzez traktowanie zasad zawartych w Kodeksie jak praw moralnych. Takie ujmowanie norm skłania również do przedkładania partykularnej etyki profesji nad prawo demokratycznie stanowione. Pod tym względem obecny KEL stanowi kontynuację tendencji do izolacji środowiska lekarskiego wspomnianej przy omawianiu polskich regulacji przedwojennych. W dobie bioetyki otwierającej medyków i medycynę na otoczenie społeczno-kulturowe jest to negatywne zjawisko.

3. Eklektyzm deontologiczny Kodeksu sprzyja ustawicznym konfliktom między normami etosu i zasadami interesu. Traktowanie regulacji jak praw moralnych ułatwia rozstrzyganie tych konfliktów na rzecz norm interesu, np. uzasadnianie strajków dobrem pacjentów.

4. Ujmowanie zasad jak praw moralnych skłania do rozbudowywania Kodeksu poprzez zamieszczanie w nim przepisów ujętych w ustawach tworzących tzw. “prawo medyczne”. Powtarza się w nim w sposób ogólnikowy precyzyjne regulacje prawa stanowionego. Tworzy się w ten sposób, według trafnego określenia Leszka Kubickiego, “atrapę” prawną. Autor ten jako jeden z przykładów takich przepisów-atrap podaje art. 13. dotyczący de facto zgody³⁵.

4. Kodeks zawiera wiele uregulowań niejasnych, co wynika z ich skrótowej redakcji w formie normy moralnej. Przykładem takiej niejasnej reguły jest bardzo ważny dla dobra podopiecznych art. 32. Jego ust. 1. brzmi; “W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych”. Żaden z trzech pojawiających się w nim terminów wyróżnionych przeze mnie kursywą nie został zdefiniowany. Nie wyjaśniono też użycia określenia stanu terminalnego w liczbie mnogiej.

5. Rozbudowany kodeks o eklektycznym charakterze jest narażony na zbyt częste modyfikacje i uzupełnianie przepisów powodowane pojawianiem się nowych problemów etycznych. Techniczne trudności, np. konieczność powołania zespołów problemowych, związane z uchwalaniem takich modyfikacji i uzupełnień oraz konieczność zatwierdzenia ich przez Zjazd reprezentantów środowiska są przyczyną nienadążania kodeksowych rozwiązań za zmianami w systemie wartości i preferencji społecznych związanych z systemami opieki zdrowotnej.

Podobna bezwładność cechuje również Council on Ethical and Judicial Affairs. Praktycznie jej wszystkie oficjalne wypowiedzi dotyczące etycznie trudnych specjalizacji są opóźnione w stosunku do dokonujących się w praktyce zmian reguł właściwego medycznego postępowania w tych dziedzinach³⁶. Daje to przedsmak skali opóźnień przy zastosowaniu polskiej “zjazdowej” strategii. Być może pewne nadzieje na zredukowanie tej bezwładności i zbliżenie jej do normy Council on Ethical and Judicial Affairs daje powołanie przez Naczelną Radę Lekarską w lutym bieżącego roku Ośrodka Bioetyki³⁷.

6. Zamieszczenie regulacji etycznie trudnych obszarów medycyny wystawia Kodeks na wojny światopoglądowe. Ich przykładem są perturbacje związane z pisaniem regulacji zamieszczonych w rozdziale Prokreacja³⁸.

Zasygnalizowane wady polskiej drogi rozbudowywania regulacji (i traktowania ich jak moralnych praw) skłaniają do opowiedzenia się za strategią amerykańską. Przeciwko niej jednakże przemawia wspomniana wyżej bezwładność kolegialnej agendy Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego w opracowywaniu etycznie trudnych aspektów sztuki lekarskiej. Być może rację mają ci, którzy twierdzą, że w dobie bioetyki etyka medyczna jest zbyt poważną sprawą, aby pozostawić ją w gestii lekarzy. W bardziej filozoficznie wyrafinowanej formie jest to pytanie o racje uzasadniające roszczenia lekarzy do bycia ekspertami w dziedzinie etyki lekarskiej. Konstanty Radziwiłł Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej zawęża krąg lekarzy ekspertów i nie ma wątpliwości, że mogą nimi być “przede wszystkim członkowie samorządu [lekarskiego – K. Sz.]”³⁹.

Robert Veatch mówi o epistemologicznych roszczeniach profesji do budowania kodeksowej etyki lekarskiej⁴⁰. Zgodnie z nimi, medycy nie tworzą norm etycznych swojej profesji, lecz jedynie przystosowują ugruntowane np. w prawie naturalnym, rozumie czy etyce ogólnej prawa do wymogów pełnionej roli społecznej. W epistemologicznym roszczeniu kryje się także założenie sięgające nurtu pitagorejskiego tradycji hipokratesowej. Według niego, tylko lekarze zdolni są do takiej “profesjonalnej” adaptacji praw moralnych, gdyż wiedzą oni coś, o czym laicy nie mają pojęcia.

Do roszczeń epistemologicznych odwołują się redaktorzy KEL w otwierającym go art. 1. Stanowi on, że “zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych norm etycznych”. Według zaś przywołanej opinii Konstantego Radziwiłła, ekspertami od tego wynikania czy też dedukcji “ustalającej” normy profesji mogą być “przede wszystkim członkowie samorządu” lekarskiego. Użyte zastrzeżenie “przede wszystkim” nie jest formą złagodzenia roszczeń epistemologicznych. Czyni ono w procesie kodyfikacji miejsce dla prawników spełniających (jedynie) rolę pomocników przy zapisywaniu uprzednio ustalonych norm.

Racje uzasadniające analizowane roszczenia są bardzo wątpliwe. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej w uzasadnieniu roszczeń odwołuje się do autorytetu Słownika wyrazów obcych i Nowej encyklopedii powszechnej. Moim zdaniem, nie ma takich racji i stąd bierze się bezradność K. Radziwiłła. Brak racji obrazowo skomentował Veatch pisząc, że ustalanie norm etycznych profesji lekarza jest o tyle prerogatywą medyków, o ile moralność kary śmierci na krześle elektrycznym stanowi domenę inżynierów elektryków.

Cytowany autor podważając uprawnienia medyków do tworzenia profesjonalnej etyki neguje, jak sądzę, zasadność jej istnienia. Etyka medyczna wraz z jej “produktami” regulacyjnymi zostaje wchłonięta przez bioetykę jako demokratyczny społeczny dyskurs wielu autorytetów moralnych. Z tak radykalnym stanowiskiem polemizują prawnik Stephen Latham i lekarz-bioetyk Linda Emanuel⁴¹. Podzielają oni pogląd Veatcha o braku racji uzasadniających roszczenia medyków (i jakiejkolwiek innej grupy zawodowej) do wyłączności na budowanie profesjonalnej etyki, odrzucając zarazem tezę o zbędności takiej etyki.

Przywołani autorzy stawiają tezę, że etyka nie jest etyką profesji dzięki temu, że jej przepisy ustalają eksperci lekarze, lecz dlatego, że stanowi publiczne zobowiązanie (przysięga) członków profesji do przestrzegania tej etyki jako moralnego standardu kierującego ich pracą. Źródłem takiej etyki jest publiczny dyskurs bioetyczny, którego uczestnikami mogą i powinni być lekarze. Jednakże jest to warunek konieczny lecz niewystarczający do ukonstytuowania etyki profesji lekarza. Elementem przekształcającym część bioetyki w etykę lekarską jest dobrowolne posłuszeństwo zawartym w niej normom-standardom, czyli posłuszeństwo powołaniu. W ten sposób ujęta etyka profesji lekarza staje się ciągiem publicznie powtarzanych – “prze-powiadanych” sobie i społeczeństwu – ślubowań-przysiąg. Mają one dwie główne komplementarne funkcje:

1. przypominanie lekarzom etycznych standardów wykonywania profesji, co sprzyja zachowaniu ich integralności moralnej,

2. zachowaniu i wzmacnianiu społecznego zaufania do profesji. Przypomnę, że wagę tej funkcji doceniali już autorzy Przysięgi Hipokratesa.

Obu tym zadaniom sprzyja tworzenie zwartych zbiorów etycznych standardów mających status wytycznych ułatwiających publiczne ich prze-powiadanie. W społeczeństwach demokratycznych nie mogą one mieć statusu niezmiennych prawd(d) przepowiadanych dla zazwyczaj wąskiego grona akolitów⁴². O sile społecznego zapotrzebowania na ponawianie przez medyków „ślubowań” świadczy ciągła obecność w zbiorowej świadomości Przysięgi Hipokratesa i ustawiczne niemal rytualne odwoływanie się do niej w chwilach większych lub mniejszych kryzysów.

Zdaniem Lathama i Emanuel, usytuowanie źródła etyki lekarskiej poza profesją ani na jotę nie narusza autonomii lekarzy w wypełnianiu profesjonalnych powinności. Ze względu na skomplikowanie ich działalności wymagające ustawicznego pogłębiania wiedzy uzupełnianej wieloletnią praktyką tylko oni mogą być ekspertami w umiejętności podporządkowywania się określonym standardom w partykularnych sytuacjach działalności profesjonalnej.

Całość przedstawionych w referacie rozważań przemawia, jak sądzę, za przyjęciem poglądu Lathama i Emanuel na genezę i funkcje etyki medycznej, także – a może przede wszystkim – w formie jasnych regulacji odpowiadających społecznym oczekiwaniom, lękom i nadziejom współczesnych zmedykalizowanych demokracji zachodnich. Spełnienie tych oczekiwań będzie czymś w rodzaju renesansu etyki medycznej nawiązującego do greckiej tradycji „przysięgania” w niepewnych czasach burzy paradygmatycznej w medycynie. Być może w „postmodernizmie” niepewność ta jest przypadłością całej zachodniej kultury, na którą bioetyka musi odpowiadać nie tracąc całkowicie patosu prze-powiadania odziedziczonego po starożytnych Grekach i nie popadając w przesadę współczesnych medyków-proroków przepowiadających tanatyczne lęki społeczne i w odpowiedzi na nie dających obietnicę hurtowego „zbawiania” od śmierci.⁴³

Kazimierz Szewczyk
Zakład Etyki i Filozofii Medycyny
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kodeksy i bioetyka - [część 1]

21. A.R. Jonsen, The Birth of Bioethics: The Origins of A Demi-Discipline, “Medical Humanities Review”, 1997, nr 1, s. 9-21. Powrót do tekstu.

22. http://www.conseil-national.medecin.fr/?url=deonto/rubrique.php. Powrót do tekstu.

23. http://fnomceo.it/deontoGING.htm. Powrót do tekstu.

24. http://www.med.or.jp/english/02_princ.html. Powrót do tekstu.

25. http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1930.html. Powrót do tekstu.

26. A.R. Jonsen, The Birth of Bioethics, Oxford University Press, New York 2003, s. 11 i n. Powrót do tekstu.

27. http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1930.html. Powrót do tekstu.

28. http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html. Powrót do tekstu.

29. http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/8313.html. Powrót do tekstu.

30. http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/8288.html. Powrót do tekstu.

31 http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/3840.html. Powrót do tekstu.

32. http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?I=1&p=cnf2&m=44&jh=1ih=63. Powrót do tekstu.

33. T. Tołłoczko, Wypowiedź na konferencji “Medycyna – Etyka – Ekonomia”, “Puls”, 2003, nr 7; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil68/gazeta/numery/n2003/n200307/n20030707. Powrót do tekstu.

34. Stanowisko Komisji Etyki i Prawa Medycznego OIL w Warszawie, konferencja “Medycyna – Etyka – Ekonomia”, “Puls”, 2003, nr 7; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil68/gazeta/numery/n2003/n200307/n20030707. Powrót do tekstu.

35. L. Kubicki, Referat wygłoszony na konferencji “Medycyna – Etyka – Ekonomia”, “Puls”, 2003, nr 9; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil68/gazeta/numery/n2003/n200309/n20030909. Powrót do tekstu.

36. A.M. Capron, Professionalism and Professional Ethics, w: The American Medical Ethics Revolution, op. cit., s. 185. Powrót do tekstu.

37. http://www.bioetyka.net/index.php?id=295. Powrót do tekstu.

38. J. Zaremba, Prokreacja w Kodeksie etyki lekarskiej, konferencja “Medycyna – Etyka – Ekonomia”, “Puls”, 2003, nr 9; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil68/gazeta/numery/n2003/n200309/n20030910. Powrót do tekstu.

39. K. Radziwiłł, Wypowiedź na konferencji “Medycyna – Etyka – Ekonomia”, “Puls”, 2003, nr 9; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil68/gazeta/numery/n2003/n200309/n20030912 Powrót do tekstu.

40. R.M. Veatch, Who Should Control the Scope and Nature of Medical Ethics?, w: The American Medical Ethics Revolution, op. cit., s. 158 n. Powrót do tekstu.

41. S.R. Latham, L.L. Emanuel, Who Needs Physicians’ Professional Ethics?, w: The American Medical Ethics Revolution, op. cit., s. 192-203. Powrót do tekstu.

42. http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?I=1&p=cnf2&m=44&ih=81. Powrót do tekstu.

43. http://www.gazetawyborcza.pl/1,76842,4106832.html. Powrót do tekstu.