POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii    Uniwersytetu Jagiellońskiego

|  Forum |  Literatura |  Linki |  Aktualności
 


 

Kazimierz Szewczyk

Kodeksy i bioetyka [część 1]

Kodeksy i bioetyka - [część 2]

Okresy szczególnie wzmożonej refleksji etycznej dotyczącej profesji lekarza przypadają na czas znaczących przemian w medycynie jako instytucji. Posługując się terminologią spopularyzowaną przez Thomasa Kuhna, można powiedzieć, że “paradygmatyczna niestabilność” medycyny instytucjonalnej “rewolucyjnie” zmienia moralne powinności lekarzy, ich stosunek do kolegów jako członków profesji, do podopiecznych oraz do społeczeństwa jako całości.

W referacie omawiam wpływ na etykę profesji lekarza trzech okresów paradygmatycznych przemian zachodniej medycyny. Pierwszy sięga V w. i trwa co najmniej do III w. p.n.e. Obejmuje on czas formowania się greckiej medycyny jako instytucji opartej na racjonalnych podstawach. Odpowiedzią na tę zmianę jest powstanie etyki medycznej zaliczanej do tzw. tradycji hipokratesowej.

Drugi okres rozpoczyna się pod koniec XVIII w. i sięga lat 40. XX w. Jest on czasem budowania instytucji współczesnej medycyny klinicznej opartej na wzorcach naukowych. Moralnym odzwierciedleniem zmian początku drugiego okresu paradygmatycznego, na którym skupię się w referacie, są rozbudowane kodeksy etyki medycznej będące zbiorowym dziełem przedstawicieli lekarskiej profesji. Ze względu na wpływ, jaki uchwalenie pierwszego kodeksu miało na amerykańską etykę profesji oraz na europejską refleksję nad etyką medyczną, a także na redakcję polskich kodeksów, okres ten w pełni zasługuje na miano kodeksowej rewolucji w etyce medycznej.

W referacie będę traktował termin „etyka medyczna” jak synonim „etyki lekarskiej” zdając sobie w pełni sprawę, że obecnie takie zrównanie obu dziedzin refleksji normatywnej jest zbytnim uproszczeniem. Godzę się jednak na nie, gdyż nie ma ono żadnego wpływu na analizy i wnioski obecnego wystąpienia i zarazem pozwala mi uniknąć rozważań nad odmiennością nazewnictwa w tradycji amerykańskiej przywiązanej do nazwy „etyka medyczna” i polskiej preferującej „etykę lekarską”. Rozważania te wykraczałyby poza tematykę konferencji.

Początek trzeciego okresu paradygmatycznych przemian zbiega się z zakończeniem drugiej wojny światowej. Jest to trwający do dzisiaj proces wielorakiego podporządkowywania medycyny i medyków, przede wszystkim tzw. trzeciej stronie – płatnikowi i planiście świadczeń zdrowotnych oraz kontroli społecznej sprawowanej przez środki masowego przekazu. Bardzo ważną nowością jest rosnące uznawanie prymatu praw człowieka, jako jednostki i obywatela, wobec praw i obowiązków profesji lekarza. Zmiany w pojmowaniu etyki profesji lekarza powodowane wymienionymi czynnikami nazwać można rewolucją bioetyczną. W skrajnej formie jest to kontrrewolucja skierowana przeciwko etyce medycznej w ogóle. Odrzuca ona, między innymi, roszczenia lekarzy do budowania etyki profesji i – co za tym idzie – do konstruowania jakichkolwiek kodeksów etyki medycznej.

I. Tradycja hipokratesowa

Powstanie zachodniej etyki lekarskiej wiąże się z Przysięgą Hipokratesa i dziełami przypisywanymi temu autorowi: Praw, Przykazań, Lekarza i Decorum. Pierwszy dokument zawiera najwyższe normy moralne profesji strzegące dobra jej członków i dobra chorego. Pozostałe cztery prace są tekstami przede wszystkim etykietalnymi. Dotyczącą one właściwego zachowania się lekarzy wobec chorych oraz innych lekarzy w różnych codziennych sytuacjach i były przeznaczone, jak można sądzić, dla młodych adeptów sztuki lekarskiej. W odróżnieniu od norm nie są imperatywami lecz wskazówkami.

W dziełach “etykietalnych” nie ma odniesienia do Przysięgi. Nie są też szerzej dyskutowane moralne normy profesji. Są natomiast przywołane naczelne wartości i intelektualne ideały medycyny, między innymi, jej związek z mądrością. Obie charakteryzują takie same jakości. Wśród nich są: bezinteresowność, skromność, zdrowy osąd, czystość, znajomość rzeczy dobrych i niezbędnych do życia czy wolność od podejrzeń.

W omawianych dziełach, oprócz norm sensu stricto etykietalnych zawarte są prakseologiczne, które można uznać za podgrupę zasad etykietalnych. Przykładem norm prakseologicznych są pouczenia zaczerpnięte z Przykazań. Ich autor “nalega”, aby doktor ustalając cenę za usługę rozważył “starannie stan posiadania” swoich pacjentów lub “środki”, jakimi dysponują. Pozwala, żeby lekarz od czasu do czasu leczył darmo “przywołując wcześniejsze dobrodziejstwo lub aktualną satysfakcję”. Po czym dodaje: “A jeśli zdarzy się okazja służyć komuś obcemu znajdującemu się w finansowej potrzebie – daj pełne wsparcie wszystkim w podobnej sytuacji. Bo gdzie jest miłość do człowieka, tam też jest miłość do sztuki”.

W Decorum zaleca się częste wizyty u chorych, dokładne ich badanie i pilnowanie, aby pacjenci przyjmowali przepisane specyfiki. Uwrażliwienie na niesubordynację podopiecznych jest o tyle ważne, że to, co zrobią niewłaściwego nigdy nie utrzyma się w tajemnicy, lecz “rzuci niesławę na lekarza”. Po wejściu do pokoju pacjenta lekarz powinien zawsze uważać na sposób w jaki siedzi, pamiętać o krótkim wyrażaniu się, spokojnej samokontroli w przypadku kłopotów, mieć stanowczą wymowę, a także właściwie dobierać ubiór. Pierwsze z przywołanych zaleceń Decorum jest także normą prakseologiczną, natomiast porady dotyczące zachowania się lekarza przy łóżku chorego stanowią ilustrację typowych zasad etykietalnych.

Brak nawiązań w pracach etykietalnych do Przysięgi jest jednym z poważnych kłopotów z ustaleniem jej autora. Porównanie Przysięgi z pozostałymi dziełami przypisywanymi Hipokratesowi nasuwa wątpliwość czy rzeczywiście dokument ten odzwierciedla praktykę medyczną faworyzowaną w szkole tego medyka. Jest też mało prawdopodobne, aby Przysięga była popularnym tematem rozważań w kręgach medycznych i dyskusji z laikami, co najmniej w antyku przedchrześcijańskim. W tej sytuacji historycy proponują trzy strategie interpretacyjne. Zwolennicy pierwszej usiłują poprzez zabiegi wyjaśniające usuwać ewentualne niezgodności między Przysięgą i resztą korpusu hipokratycznego. Protagoniści drugiej opcji dowodzą, że dokument ten jest dziełem nietypowym dla głównego nurtu medycyny greckiej i napisany został przez członków ezoterycznej grupy pitagorejczyków1.

W trzeciej strategii uzasadnia się pogląd pośredni między wspomnianymi dwoma stanowiskami. Zgodnie z nim, Przysięga nie oddaje poglądów dominujących w greckiej medycynie, ani nie jest też dokumentem ezoterycznym. Są w niej natomiast odzwierciedlone moralne, religijne i społeczne odczucia Greków wystarczająco reprezentatywnie, aby uznać ten dokument za wynik przemyśleń grupy lekarzy, być może będących pod wpływem pitagoreizmu, kodyfikujących moralne powinności przedstawicieli medycyny czasu jej paradygmatycznej niestabilności. Odwoływanie się do niej nigdy nie było powszechne i najprawdopodobniej tylko niewielka liczba lekarzy była związana Przysięgą. Temu stanowisku bliski jest cytowany wcześniej Paul Carrick.

Ostatnia, pośrednia, strategia interpretacyjna wydaje się najbardziej usprawiedliwiona. Przysięga nie miała rangi prawnej i można przyjąć, że była realizacją potrzeby nadania większej spoistości profesji i skodyfikowania jej moralnych obowiązków, względem swoich członków i względem podopiecznych, odczuwanej przez tych zawsze relatywnie nielicznych lekarzy, którzy są szczególnie wrażliwi na moralne aspekty medycyny. Dobrowolność Przysięgi sprawiała zapewne, że motywem skłaniającym medyków do jej złożenia było przede wszystkim, z natury swej moralne, pragnienie lepszego spełniania obowiązków nakładanych dokumentem.

1. Przysięga Hipokratesa

Przysięga jest bardzo krótkim tekstem o następującej strukturze:

1. Otwiera ją preambuła będąca inwokacją do bogów i bogiń. W tłumaczeniu J. Guli2 brzmi ona następująco:

Przysięgam Apollinowi lekarzowi i Asklepiosowi, i Hygei, i Panakei oraz wszystkim bogom jak też boginiom, biorąc ich za świadków, że wedle swoich sił i osądu (sumienia) przysięgi tej i tej pisemnej umowy dotrzymam”. W tłumaczeniu Gabrieli Piankówny z lat 30. ubiegłego wieku nie ma odwołania się do osądu sumienia, lecz jedynie do “możności i zdolności3.

Inwokacją tą lekarz zakorzeniał swój profesjonalny autorytet w sferze sacrum. Autorytet greckich medyków złączonych Przysięgą płynął więc z dwojakiego źródła: od bogów i bogiń oraz z wiedzy i sztuki medycznej nabywanej u mistrza.

2. Kolejną częścią Przysięgi jest umowa o charakterze przymierza. Wymienione są w niej obowiązki adepta sztuki medycznej wobec nauczyciela i jego rodziny oraz powinności związane z przekazywaniem uzyskanej wiedzy. Mistrza trzeba szanować na równi z rodzicami, a synów jego uważać za braci, których należy uczyć sztuki lekarskiej podobnie jak własnych synów lekarza składającego Przysięgę.

Ten fragment tekstu łącząc medyków w odpowiednik rodziny przywołuje pierwszy z dwu warunków istotnych dla działalności definiowanej jako profesja. Słowo to ma łacińskie korzenie (propheto = “prorokować”). Odnosi się do ludzi “związanych przysięgą” i zarazem powołanych do czegoś – do “przepowiadania” (woli i słowa bogów) w przypadku proroków, a w przypadku lekarzy do urzeczywistniania różnie w szczegółach pojmowanego dobra pacjenta i dobra współbraci złączonych przysięgą. Lekarz zawiązując przymierze z mistrzem i współbraćmi w sztuce spełniał pierwszy konstytucyjny warunek profesji – wchodził w związek ludzi związanych przysięgą i zobowiązywał się do pracy dla ich dobra.

3. Część trzecią Przysięgi tworzy kodeks wymieniający najważniejsze etyczne obowiązki członka medycznej profesji przede wszystkich względem chorych. Potraktować je można jako dopełnienie powołania proroków. Ich zamieszczenie w omawianym tekście czyni w pełni zadość drugiemu z wymienionych w poprzednim punkcie warunków konstytucyjnych profesji. Godząc się na kodeks definiujący obowiązki względem podopiecznych, grupa złączonych przysięgą współbraci medyków nie jest już jedynie zawodem o charakterze zamkniętej korporacji (cechu). Stanowiąc profesję zyskuje przywilej tworzenia własnych kodeksów etycznych, co zdaniem socjologów, jest jedną z cech profesji odróżniającej ją od pozostałych “zajęć” (occupations)4.

W skład sekcji kodeksowej wchodzi kilka norm różnie w różnych tłumaczeniach łączonych ze sobą. W referacie, przede wszystkim ze względu na jego temat, zastosuję następujący ich podział:

a. nakaz dobroczynienia. We współczesnym przekładzie Guli ma on brzmienie: “Zdrowy tryb życia i sposób odżywiania się zalecał będę wedle swoich sił i osądu, mając na względzie pożytek cierpiących, chroniąc zaś ich przed szkodą i krzywdą”. W tłumaczeniu Piankówny: “Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możliwości i zdolności ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy”. Natomiast w spolszczeniu dokonanym przez Henryka Łuczkiewicza w latach 70. XIX wieku nakaz ma postać: “Sposób życia urządzać będę chorym dla ich dobra podług sił moich i zdolności, dalekim będąc od wszelkiego szkodzenia i krzywdy” 5.

Przywołane fragmenty pokazują, że im starszy przekład, tym norma dobroczynienia bardziej paternalistyczna. “Zalecenie” zdrowego trybu życia zmienia się w nakaz “urządzania” życia chorym. W spolszczeniu Piankówny dobroczynienie ma najwęższy zakres odnoszący się wyłącznie do “zabiegów leczniczych”. Niezależnie jednak od rozłożenia akcentów i zakresu tej normy jest ona zawsze jednostronnie skierowana ku pacjentowi. Stanowi bowiem wypełnienie powołania członków profesji. Między lekarzem a jego podopiecznym nie ma wzajemności obowiązków. Medyka nie wiąże z chorym i cierpiącym człowiekiem ani umowa-przymierze, ani żaden inny kontrakt. Można, jak sądzę, zaryzykować tezę, że z samą naturą profesji jest związana mniej lub bardziej paternalistyczna jednostronność powołania. Prorok, jak poucza Stary Testament, nie mógł uciec przed głosem Boga powołującego go do przepowiadania i musiał prorokować, nawet gdy słuchacze nie chcieli tego wysłuchać.

b. Zakaz podawania trucizny zazwyczaj w tłumaczeniach łączony z zakazem podawania środków poronnych. W przekładzie Guli ma on postać: “Nigdy nikomu, także na żądanie, nie dam zabójczego środka ani też nawet nie udzielę w tym względzie rady; podobnie nie dam żadnej kobiecie dopochwowego (podkr. – K. Sz.) środka poronnego”.

W odmowie podawania trucizny przejawia się lęk przed medycyną. Jej adepci mogą leczyć, ale mogą też wykorzystywać swą wiedzę, nawet do skrytobójstwa. Jak atawistyczne i silne są to obawy świadczy obecna atmosfera wokół przeszczepiania narządów i lekarzy związanych z transplantacją. Umieszczenie w Przysiędze kategorycznego zakazu administrowania zabójczych środków miało na celu przede wszystkim rozwianie tych obaw.

Więcej sporów interpretacyjnych budzi druga część omawianej normy. Być może zakaz ordynowania dopochwowych specyfików miał tę samą rację co zakaz podawania trucizny. Środki te zazwyczaj działały toksycznie również na kobietę w ciąży. W dziełach przypisywanych Hipokratesowi są opisy czegoś w rodzaju “gimnastyki aborcyjnej” mogącej doprowadzić do poronienia. Można stąd wysnuć wniosek, że autorzy Przysięgi nie odrzucali całkowicie aborcji a tylko pewne sposoby jej przeprowadzania, bądź nieco bardziej prawdopodobną konkluzję, że redaktorzy tego dokumentu nie pozwalali na usuwanie ciąży a dopuszczały ją inne dzieła korpusu hipokratycznego.

c. Nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji, często łączony z poprzednią normą. Połączenie to wskazuje, że jego funkcją mogło być także rozpraszanie obaw publiczności przed medycyną i medykami. Wyspecyfikowane osobno jest śladem etosu właściwego ezoterycznym grupom, podobnym do pitagorejczyków. Szlachetność celu w jakim zostały zawiązane, np. poszukiwanie wiedzy będącej mądrością i wykorzystanie jej do niesienia pomocy chorym i cierpiącym, wymagała równej szlachetności w codziennym życiu i wykonywaniu zadań profesjonalnych.

d. Zakaz używania noża przybierający zazwyczaj postać przepisu zakazującego litotomii. W tłumaczeniu Piankówny: “Nie będę stanowczo wykonywał wycięcia kamienia chorym na kamień, pozostawiając to ludziom zawodowo stosującym ten zabieg”. Jak można sądzić, norma ta spełniała funkcję podobną do zakazu podawania trucizny. Litotomia nie była wówczas tak często przyczyną śmierci chorego, jak np. w średniowieczu i czasach przedpasteurowskich. Zakaz używania noża miał zredukować obawy publiczności przed cierpieniem zadawanym przez lekarzy przy okazji zabiegów leczniczych. Za taką interpretacją przemawia też odesłanie cierpiących na kamienie do fachowców zawodowo wykonujących te zabiegi.

e. Zakaz występków i czynów lubieżnych i nakaz zachowania czystości intencji przy wejściu do domu chorego. Jest to uszczegółowienie nakazu zachowania w czystości sztuki i życia. Zakaz czynów lubieżnych może stanowić echo wyraźnej, np. u Platona, niechęci części greckich intelektualnych elit do seksu jako zaprzeczenia harmonii łączonej z rozumnością. Bracia w profesji kultywujący ideały medycyny z mądrością na czele poprzez omawiany zakaz potwierdzali swe aspiracje do bycia elitą. Tym samym, jeśli przyjąć zaproponowaną interpretację, stał on na straży zarówno grupowych interesów profesji, jak i jej podopiecznych.

f. Nakaz zachowania tajemnicy. Wzmacniał zapewne również ochronę sekretów sztuki, które medyk zgodnie z przymierzem mógł przekazywać tylko w obrębie osób złączonych Przysięgą. Służył więc i dobru chorego, i dobru profesji.

g. Zakończenie, w którym składający Przysięgę wyraża przekonanie, że jego prywatna pomyślność i osiągnięcia w sztuce spoczywają na kultywowanej przezeń zdolności dochowania wymogów sformułowanych w tym tekście. Zakończenie czytane w łączności z preambułą pozwala wnioskować, że lekarze zawiązywali umowę-przymierze nie tylko ze sobą, ale również z bogami i boginiami. Przymierze z członkami profesji byłoby odwzorowaniem i zarazem powtórzeniem przymierza ze sferą sacrum.

2. Funkcje etyki medycznej

Teksty hipokratyczne dały zachodniej etyce medycznej zarys ujęcia społecznej roli lekarzy jako profesji. Jednocześnie wyznaczyły tej etyce dwie podstawowe i w dużej mierze konfliktowe funkcje:

1. obowiązek dbania o dobro podopiecznych, do której to dbałości są przede wszystkim powołani, oraz

2. nakaz zabiegania o dobro złączonych Przysięgą współbraci, łącznie z własnym indywidualnym interesem6.

Budowaniu etosu profesji lekarza jako powołania służą normy sensu stricto etyczne (normy etosu) stojące na straży dobra chorych i tej części dobra profesji, która bezpośrednio skierowania jest ku dobru chorych, np. nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji. Natomiast na straży grupowych i indywidualnych interesów medyków stoją normy prakseologiczne i etykietalne (normy interesu).

W dziełach etykietalnych podejmowane są próby ważenia interesów lekarzy i profesji oraz dobra chorych. Zdaniem Paula Carricka, mają one raczej utylitarystyczny wydźwięk, choć dobro podopiecznego nie jest stawiane poniżej zrozumiałej dbałości antycznych lekarzy o własną reputację i dochody. Właściwe maniery przy łóżku chorego i wobec innych lekarzy były objawem tej zapobiegliwości służącej interesom lekarzy7.

W Przysiędze napięcie między tymi dwiema funkcjami etyki medycznej zostaje zredukowane do niemal niezauważalnego minimum. Jest to możliwe za sprawą trzech zabiegów. Po pierwsze, dzięki zamieszczeniu w części kodeksowej jedynie najwyższych (elementarnych) norm etosu służących dobru chorego. Po drugie, w wyniku scedowania zasad interesu na pozostałe dzieła hipokratycznych. Po trzecie, zminimalizowanie napięcia było efektem takiego doboru i redakcji norm etosu, aby jednocześnie przyczyniały się do dobra członków profesji. Nakaz dochowania tajemnicy i czystości, a nawet zakaz litotomii może z powodzeniem służyć wypełnianiu obu tych funkcji. Odwoływanie się wyłącznie do Przysięgi nasuwa historycznie mylny wniosek, że w tradycji hipokratycznej nie było napięcia między obiema grupami norm.

W Przysiędze zminimalizowano też ewentualność pojawienia się sprzeczności między normami etosu, między innymi, relatywnie częstego dzisiaj konfliktu między zachowaniem tajemnicy a dobrem innych, np. dobrem osoby, której partner jest nosicielem HIV. Redukcję tę umożliwia ukierunkowanie tekstu na ochronę indywidualnego interesu chorych, którymi się aktualnie zajmował lekarz oraz paternalistyczna jednostronność w definiowaniu tego interesu.

II. Rewolucja kodeksowa w etyce medycznej

W okresie poprzedzającym powstanie współczesnej medycyny klinicznej napięcie między dwiema podstawowymi funkcjami etyki medycznej zostało w praktyce lekarskiej rozstrzygnięte całkowicie na rzecz interesu własnego medyków jako przedsiębiorców. Pacjentem stawał się chory, którego było stać na opłacenie lekarza, a lekarze pozostawali na służbie przede wszystkim bogatych patronów. Jeśli np. zaraza nawiedziła miasto medycy (między innymi, Sydenham) bez wahania uciekali wraz z patronami na wieś zostawiając bez opieki ubogich chorych8.

1. Etyczna twórczość Johna Gregory’ego i Thomasa Percivala

Zwyczaj porzucania ubogich podopiecznych budził czasami (nie było środków masowego przekazu) krytykę obywateli. Nie opracowano jednak normy kierującej postępowaniem lekarzy i przywracającej przynajmniej względną równowagę norm interesu i etosu. Pojawienie się szpitali, klinik i infirmerii, opiekujących się z zasady ubogimi pensjonariuszami, uczyniło zwyczaj opuszczania niezamożnych chorych szczególnie moralnie kłopotliwym i budzącym sprzeciw również wśród lekarzy. Podobnie jak w czasach Hipokratesa była to nieliczna grupa medyków zaniepokojona zachowaniem się swoich kolegów. Dla rewolucji kodeksowej fundamentalne znaczenie miała etyczna twórczość dwóch lekarzy Szkota Johna Gregory’ego (1724-1773) i pozostającego pod dużym wpływem jego dzieła Anglika Thomasa Percivala (1740-1803).

Etyka medyczna Gregory’ego była odpowiedzią na zasygnalizowaną praktykę. Pisał ją także, aby dać studentom i lekarzom wskazówki właściwego postępowania z pensjonariuszami Królewskiej Infirmerii w Edynburgu. Ufundowali ją bogaci filantropi dla ubogich chorych robotników pracujących przy uprawie bawełny,w kopalniach węgla i innych przedsięwzięciach rodzącej się Rewolucji Przemysłowej. Podopieczni Infirmerii narażeni byli na różnorakie nadużycia. Częściowo były one wynikiem różnic klasowych między lekarzami należącymi i do wykształconych wyższych warstw, a ubogimi chorymi, czasem wykorzystywanymi do badań przez niedużą grupę klinicystów pracujących i nauczających w tej instytucji. Nadużyciom sprzyjała także zinstytucjonalizowana relacja lekarz – chory dająca medykom dużą i nie poddaną etycznej kontroli władzę nad pensjonariuszami. Lekarze diagnozowali, między innymi, nieuleczalność choroby przed zaordynowaniem standardowej terapii lub przeprowadzali eksperymenty, na które nigdy nie zgodziliby się bogaci pacjenci. Lekarze Infirmerii przedkładali swój finansowy interes nad dobro pensjonariuszy, traktując ich o wiele gorzej niż zamożnych pacjentów leczonych w domach.

Odmienić stosunek medyków do biednych potrzebujących medycznej pomocy w szpitalu miało poddanie relacji lekarz – chory zasadzie sympatii. Jej pojęcie zaczerpnął Gregory od Hume’a łącząc je z mającym średniowieczne tradycje paternalizmem szkockich górali nakazującym pomoc tym, którzy znajdują się niżej w hierarchii społecznej9.

Decydującym impulsem powstania etyki medycznej zarysowanej przez Percivala było zamknięcie w 1792 roku Infirmary’s Fever Hospital w Manchesterze w apogeum epidemii zakaźnej choroby. Percival, uznany już autor moralnych paraboli, był wówczas prezesem Towarzystwa Filozoficznego Manchesteru i jednym z fundatorów infirmerii. Wstrząśnięty tym wydarzeniem stanął na czele komisji pracującej nad regulacjami pozwalającymi unikać w przyszłości takich wydarzeń. Praca ta dała asumpt do późniejszych dzieł etycznych. Ugruntował w nich obowiązki lekarzy na profesjonalnej odpowiedzialności za spokój, zdrowie i życie tych, którzy zostali im powierzeni. Etyka medyczna jako etyka profesji była budowana, interpretowana i egzekwowana przez profesję jako grupę.

Po raz pierwszy w historii moralna legitymizacja obowiązku opieki nad chorymi została przyznana profesjonalnemu ciału zbiorowemu. Jej źródłem nie było już przymierze z bogami. Przynależność do profesji nakłada na jej członków moralne obowiązki, a grupa jest nadrzędnym wobec nich moralnym autorytetem, dając im zarazem moralne prawo do żądania szacunku od współbraci w profesji i pomocy w wykonywaniu zadań.

2. Kodeks etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego

Percival pojęciem “pacjenta”, dotychczas odnoszącym się do bogatych podopiecznych, objął również ubogich chorych. Etyka medyczna w jego ujęciu była etyką odpowiedzialności profesji jako grupy nad inną powierzoną jej grupą - społecznością pacjentów szpitali, klinik i infirmerii. Nie dał natomiast w swych pismach przekonującej racji uzasadniającej podporządkowanie się lekarzy prowadzących indywidualną praktykę zespołowemu autorytetowi profesji10.

Rację tę sformułowali autorzy Kodeksu etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego. Była nią zasada wzajemności. W Przedmowie do Kodeksu dr John Bell, jeden ze współautorów dokumentu i zarazem przewodniczący komitetu redakcyjnego złożonego z sześciu członków wyraża ją następująco: “Każdy obowiązek lub powinność zakłada równość, a dla skutecznego wypełniania także odpowiadające mu prawa. A skoro obowiązkiem lekarza są porady, to ma on prawo do bycia wysłuchanym z uwagą i respektem. Wezwany do wystawiania na niebezpieczeństwo swojego zdrowia i życia dla dobra społeczeństwa, w zamian ma słuszne roszczenia wobec wszystkich jego członków kolektywnie i indywidualnie do pomocy w wykonywaniu jego zaleceń, do wszelkiej możliwej delikatności, do zapobiegania niepotrzebnym nękającym wezwaniom i do zbędnego wykorzystywania jego życzliwej sympatii”11.

Zasada wzajemności widoczna jest w wielu przepisach Kodeksu. Zawiera on także dwa rozdziały ujmujące tę zasadę w szczegółowe regulacje. Są to: rozdział I O obowiązkach lekarzy w stosunku do pacjentów i o obowiązkach pacjentów w stosunku do lekarzy oraz rozdział III O obowiązkach profesji w stosunku do publiczności i o obowiązkach publiczności w stosunku do profesji (rozdział II regulował wzajemne stosunki lekarzy oraz ich obowiązki względem profesji jako całości).

Kodeks opublikowany w 1847 roku był pierwszym kodeksem etyki medycznej w zachodniej medycynie. Napisany pod dużym wpływem Percivala, co podkreśla w Nocie do tekstu jeden z członków komitetu redakcyjnego, stanowił rozszerzenie modelu etyki medycznej zbudowanego przez tego lekarza na prywatnie praktykujących członków profesji. Umożliwiła to zasada wzajemności. Jak sugerują przywołane cytaty, redaktorzy Kodeksu pojmowali ją jako rodzaj umowy społecznej o charakterze kontraktu definiowanego jednak nie tyle w kategoriach prawnych, ile etycznych. W wyniku tej umowy medycy formułują zasady profesjonalnego zachowania na podobieństwo Dziesięciu Przykazań objawiających niezmienne moralne prawa-prawdy chroniące integralność profesji12.

Kodeks był także pierwszym dokumentem deontologicznym zbiorowego autorstwa medyków, a jego przepisy stanowiły rezultat konsensusu uzyskiwanego przez zespół redakcyjny w poszczególnych kwestiach. Uchwalając ten dokument lekarze, również po raz pierwszy, dobrowolnie podporządkowali swoje postępowanie regułom uchwalonym przez ich reprezentantów. Były to doniosłe w skutkach wydarzenia w pełni zasługujące na miano rewolucji w etyce medycznej.

Percival ugruntował moralny autorytet lekarzy w tworzonej przez nich profesji. Twórcy Kodeksu etyki medycznej wzmocnili go umową-kontraktem nakładającym obowiązek respektowania profesjonalnego autorytetu na społeczeństwo i poszczególnych pacjentów. Jednakże odwołanie się do zasady wzajemności zmieniło radykalnie hipokratesową jednostronną relację lekarza wypełniającego wobec chorych powinności wynikające z powołania w stosunek dwustronnych powinności: lud i jego członkowie musieli słuchać proroka i to słuchać z należną prorokom wdzięcznością.

Autorytet profesji odcięty przez Percivala od bezpośredniości sakralnego źródła i domagający się uznania od publiczności, zaczął się pod koniec XVIII stulecia zakorzeniać w “ponurej negatywności” strachu zachodniej cywilizacji przed śmiercią13, wybuchającego histerią lęku przed pochowaniem za życia14. Mniej więcej od połowy XIX w. autorytet profesji wzmacnia rosnąca wiara w naukę i medycynę jako jej praktyczne urzeczywistnienie.

Powody skłaniające członków Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego do opracowania Kodeksu były w istocie takie same jak przyczyny refleksji etycznej Gregory’ego i Percivala – opłakany stan moralny lekarzy świadczący o kryzysie profesji. Wielu z nich “nie miało jakiegokolwiek wykształcenia, zaledwie umiało pisać, było brudnych i niebezpiecznych. Praktycy bardziej wykształceni i kompetentni często kłócili się między sobą i prowadzili swary. Studenci medycyny mieli reputację krnąbrnych i grubiańskich”. Korporacja medyków – jak donosiła jedna z ówczesnych gazet – była postrzegana przez publiczność jako “ciało zazdrosnych kłótliwych ludzi, których główną rozrywką jest wzajemne dokuczanie i ośmieszanie”15.

< name="p16">

Na ziemiach polskich sytuacja też nie przedstawiała się lepiej. Aleksander Tulczyński cytuje wypowiedzi lekarzy obrazujące ich zatroskanie stanem etycznym i zawodowym ówczesnych sług Eskulapa. Medyk Jakub Fryderyk Hoffman pisze w 1825 roku z zacięciem nieco satyrycznym: “Im głupszy pacjent, tym łatwowierniejszy, tym snadniej mu nikczemną słabość na niebezpieczniejszą chorobę przedawać uchodzi, a tak stając się mu tym potrzebniejszymi, tym głębiej w jego kieszeń sięgamy. [...]Lekarzowi włosy na głowie powstają, gdy pomni, jakby miał uczciwie na kawał chleba zarabiać”. Medyku, radzi przewrotnie, “dobrotliwą Samarytanina miłosierność zachowaj na starość, to jest, gdy na pieniądzach siądziesz”16.

Konstatacje o “znacznem, niebywałem dotąd obniżeniu się” moralnego poziomu stanu lekarskiego były powszechne. Spotkać je można także w dziele Władysława Szenajcha Przysięga i przykazania Hipokratesowe z 1931 roku.

Ogłoszenie amerykańskiego Kodeksu etyki medycznej odbiło się głośnym echem w wielu krajach Europy. Część towarzystw medycznych przedrukowało jego tekst. Zainspirował on także redaktorów polskich Zasad obowiązków i praw lekarzy przyjętych przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie w 1884 roku. Kodeksowa rewolucja w etyce medycznej ogarnęła także Stary Kontynent.

Rzecz ciekawa, że w ojczyźnie Percivala Brytyjskie Towarzystwo Medyczne konsekwentnie odrzucało wszelkie próby kodyfikacji etyki lekarskiej. Historycy podają dwa wyjaśnienia tej niechęci do kodeksów17. Zgodnie z pierwszym, brytyjskie organizacje medyczne nie potrzebowały sformalizowania praw i obowiązków swoich członków, gdyż miały monopol na udzielanie licencji upoważniających lekarzy do praktyki, nadane prawem w 1858. Wyjaśnienie to, moim zdaniem, zbytnio zawęża funkcję kodeksów redukując ją do narzędzia pozwalającego sprawować kontrolę nad członkami profesji.

Druga hipoteza brak kodeksu w Anglii wiąże z charakterystyczną dla niej tradycją zakorzeniającą etykę medyczną w jurysprudencji. Prawo, stojąc na straży właściwego wykonywania zawodu, pośrednio definiuje w ten sposób ideał właściwej praktyki i obowiązków lekarzy. Sądzę, że ta hipoteza również zbyt wąsko ujmuje funkcje kodeksów, akcentuje jednakże wagę prawa w kodyfikacji części etycznych norm kodeksowych.

Amerykański Kodeks etyki medycznej składa się z 49 często rozbudowanych paragrafów zawierających zarówno normy etosu, jak i interesu, łącznie z regułami prakseologicznymi i etykietalnymi. Przykładem zasady etosu służącej dobru pacjenta jest pierwsze zdanie paragrafu 1. artykułu I regulującego obowiązki lekarzy względem pacjentów: “Lekarz nie tylko powinien być zawsze gotowy do posłuszeństwa wezwaniom (calls) chorego, lecz także jego umysł winien być zawsze przepojony wielkością jego misji i odpowiedzialności zazwyczaj związanej z jej wypełnianiem”. Przepis ten mówi o wezwaniach chorego nawiązując do tradycji nakazującej traktować uprawianie medycyny jak powołanie.

Termin “powołanie” (vocation) pojawi się także explicite we Wprowadzeniu do Kodeksu autorstwa Bella: “Uwrażliwieni szlachetnością ich powołania jako plenipotentów nauki i jałmużników dobroczynienia i miłosierdzia lekarze powinni wykazywać nieustającą czujność w zapobieganiu włączenia do ich gremium tych, którzy nie są dostatecznie do tego przygotowani przez odpowiednio opracowane moralne i intelektualne ćwiczenie”.

Drugie zdanie cytowanego paragrafu podkreśla rolę sumienia. Natomiast trzecie i zarazem ostatnie wymienia kluczowe dla profesji cnoty. Autorzy tekstu piszą, że przywołane w pierwszym zdaniu paragrafu obowiązki “są tym głębsze i trwalsze, że nie ma innego trybunału nad jego [lekarza – K. Sz.] sumienie w zasądzaniu kar za zaniedbanie lub beztroskę. Stąd też lekarze powinni służyć chorym z należnym podkreślaniem wagi ich urzędu; mając na względzie, że spokój, zdrowie i życie oddanych w ich opiekę zależy od ich umiejętności, uwagi i uczciwości. Winni tedy uczyć się jak w swoim zachowaniu łączyć delikatność z i łaskawość z autorytetem i jak natchnąć umysł pacjenta wdzięcznością, szacunkiem i ufnością”.

Autorytet bogów i bogiń z Przysięgi Hipokratesa zastąpił w Kodeksie autorytet sumienia i apel do, wyspecyfikowanych w oryginale kursywą, najważniejszych profesjonalnych cnót. Zwraca uwagę daleko idące w ostatnich dwu zdaniach wymieszanie norm etosu z normami etykietalnymi. Zabieg ten, jak sądzę, umożliwiła zasada wzajemności. Godna wspomnienia jest również pompatyczność sformułowań. Można przypuszczać, że służyła ona interesom lekarzy poprzez wzmacnianie ich profesjonalnej powagi. Gatunkowe wymieszanie norm, zilustrowane przywołanym paragrafem, jest obecne w całym Kodeksie.

Do ważnych norm etosu należy nakaz zachowania tajemnicy obowiązujący lekarzy również “poza okresem profesjonalnych świadczeń”. W “szczególnych okolicznościach” obowiązywał także podczas rozpraw sądowych. Regulacja ta połączona jest z normą prakseologiczną nakazującą medykom w trakcie wizyty u chorego nawiązywać “familiarne i zażyłe stosunki”, jeśli są do tego skłaniani, z “ostrożnością i z wielką skrupulatnością bacząc na uczciwość i honor”.

Normą służącą dobru pacjenta jest zakaz informowania chorego o “mrocznych prognozowaniach”. Niepomyślne wieści powinny być przekazywane przede wszystkim “przyjaciołom” pacjenta, a jemu samemu tylko jeśli powiadomienie jest “absolutnie niezbędne”. Moralnie sankcjonuje ten paternalistycznie zorientowany przywilej terapeutyczny związane z powołaniem lekarza “służenie chorym nadzieją i pociechą”.

Godną wspomnienia normą etosu jest zakaz opuszczania pacjenta nieuleczalnie chorego. Kontynuowanie opieki jest “nadzwyczaj korzystne dla pacjenta i pocieszające dla bliskich skupionych wokół niego, nawet w ostatnim okresie choroby, dzięki kojeniu bólu i innych objawów oraz łagodzeniu psychicznego cierpienia”. Przepis ten był nowością w zachodniej medycynie skodyfikowaną pod wpływem refleksji etycznej Gregory’ego i Percivala.

Nowością związaną z ówczesnym ruchem higienicznym są także nakazy dbałości o dobrostan społeczeństwa. Bell w Przedmowie upoważnia lekarzy do “ujawniania ścisłej łączności między higieną i moralnością; ponieważ wszystkie przyczyny pierwszej są niemal równie ważne dla drugiej”. Lekarze, według niego, są “konserwatorami zdrowia publicznego”. Dbałość o dobrostan i zdrowie publiczne nakładała na medyków obowiązek walki ze wszelkimi formami z istoty nienaukowego szarlataństwa i na wszystkich frontach – “gdziekolwiek się pojawi ze swoją zwykłą bezczelnością lub w przebraniu filantropii, a czasami nawet religii”. Cytat ten wyraża wagę nauki i naukowego wykształcenia dla moralnej i zawodowej, profesjonalnej samoidentyfikacji lekarzy.

W Kodeksie pojawiają się przepisy zakorzeniające za Percivalem obowiązki lekarzy względem profesji w ochronie i przywilejach, jakie im dawała. Reguły specyfikujące te powinności należą generalnie rzecz biorąc do norm strzegących dobra profesji i jej członków. Lekarz “wchodząc do profesji” zobowiązany jest do starań nad utrzymaniem “jej godności i honoru, podnoszenia jej pozycji i poszerzania użyteczności”. Nakłada to na niego powinność dokładnego wypełniania tych praw, które zostały uchwalone dla członków profesji przez ich przedstawicieli. Obarcza też obowiązkiem “powstrzymywania się przed pogardliwymi i sarkastycznymi uwagami odnoszącymi się do fakultetu jako całości”, jak również do zwracania się z “właściwym szacunkiem” do nauczycieli. Do zasad służących dobru profesji jako całości należy też zakaz reklamy jako działalności “uwłaczającej jej godności”.

Do norm etykietalnych sięgających Przysięgi Hipokratesa i służącej dobru członków profesji należy zalecenie darmowego leczenia medyków, ich żon i dzieci. Nowością jest jej prakseologiczne doprecyzowanie: do bezpłatnej opieki medycznej zobowiązany są lekarze praktykujący “w pobliżu” osób uprawnionych.

Dużo norm etykietalnych i prakseologicznych zawierają regulacje odnoszące się do konsultacji medycznych. Przykładem pierwszej jest wykluczenie z narady konsultacyjnej “rywalizacji bądź zazdrości” na rzecz “szczerości uczciwości i wszelkiego respektu należnego lekarzom zajmującym się przypadkiem”. Do drugiej grupy należy zalecenie ustalające kolejność lekarzy w zadawaniu pytań choremu podczas konsultacji, począwszy od lekarza prowadzącego przypadek, oraz wymóg “największej punktualności” w przychodzeniu na konsultacje. Lekarz, który stawi się pierwszy na umówioną godzinę powinien na spóźnionych poczekać “rozsądny okres”. Po jego przekroczeniu konsultacje należy przełożyć na inny termin. Prakseologiczną normą jest zalecenie unikania teoretycznych dyskusji podczas konsultacji, gdyż daje to jedynie okazję do “zamieszania i straty czasu”.

Zasadę prakseologiczną chroniącą indywidualne interesy lekarzy jako przedsiębiorców stanowi odnoszący się do zamożnych praktyków zakaz udzielania darmowych porad dobrze sytuowanym pacjentom, ponieważ takie postępowanie krzywdzi ich braci w profesji.

3. Zasady obowiązków i praw lekarzy Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego

Polskie Zasady obowiązków i praw lekarzy18 są rozbudowanym dokumentem zawierającym 88 artykułów o – podobnie jak amerykański Kodeks – mieszanym charakterze z wyraźną jednak przewagą norm interesu. O dużym wpływie Kodeksu na Zasady świadczy fakt, że mają one normy regulujące Słuszne wymagania lekarzy od publiczności.

Zasady są drugą próbą ujęcia w formie deontologicznej profesjonalnych powinności i uprawnień lekarzy po Uchwałach Towarzystwa Lekarzy Galicyjskich w przedmiocie obowiązków lekarzy względem swych kolegów i zawodu lekarskiego w ogóle z 1876 roku. Uchwały są krótkim dokumentem mającym o wiele mniejszy wpływ na późniejsze redakcje kodeksów w porównaniu z Zasadami.

Osobliwością Zasad jest brak w normach etosu zasad odnoszących się do powołania lekarzy czyniącego profesję z ich działalności. To istotne pominięcie autorzy dwojako tłumaczą we Wstępie do dokumentu: zastrzegają się, że opuszczono w nich “zasady bezsporne, ogólnie uznane, z dawna i powszechnie szanowane” wyjaśniając jednocześnie, że skoncentrowali się na sformułowaniu artykułów dotyczących “kwestyj bardziej wątpliwych i pilniejszych, w szczególności odnoszących się do “wzajemnych stosunków lekarzy”.

Pierwsze z tłumaczeń jest wielce problematyczne. Można bowiem powątpiewać w powszechną wśród lekarzy, a tym bardziej wśród publiczności, znajomość obowiązków nakładanych przez przystąpienie do profesji. Drugie wyjaśnienie wydaje się bardziej prawdopodobne i sugeruje, że omawiane pominięcie wynika z pośpiesznego uchwalania Zasad, wymuszonego dramatycznie niskim poziomem profesjonalizmu lekarzy w obu aspektach powołania: moralnym i dotyczącym sztuki leczenia. Za tym poglądem przemawia również i to, że w omawianym dokumencie nie ma, cechujących Kodeks, pompatycznych sformułowań, ani pełnego patosu odwoływania się do profesjonalnych cnót. Nie jest to Dziesięć Przykazań chroniących integralność profesji, lecz zbiór opartych na sprawiedliwych podstawach wskazówek-standardów właściwego wykonywania obowiązków przez lekarzy. Reguła wzajemności obecna już w nazwie dokumentu przede wszystkim chroni interesy lekarzy, także finansowe, zagrożone relatywnie niską pozycją społeczną medyków.

Typowych norm etosu bezpośrednio służących dobru chorego jest w Zasadach bardzo mało. Należy do nich nakaz zachowania tajemnicy, reguła nakazująca dostosować częstość wizyt do rzeczywistej potrzeby, konieczność stosowania przywileju terapeutycznego, zakaz opuszczania nieuleczalnie chorego pacjenta oraz część przepisów odnosząca się do społecznych obowiązków lekarza, np. nakaz wpływania “z całych sił swoich na zapobieganie rozwojowi chorób, zachowanie zdrowia i przedłużanie życia ludności gminy i kraju, w którym mieszka”.

Uwagę zwraca radykalny paternalizm ówczesnych medyków skodyfikowany w artykule 9. Zasad: “Z natury swego stosunku do chorego lekarz zyskuje nad nim przewagę moralną. Wpływu tego lekarzowi nadużywać nie wolno”. Przepis ten koresponduje z podanym wyżej tłumaczeniem Przysięgi Hipokratesa dokonanym przecz Łuczkiewicza, zgodnie z którym lekarz “urządza życie chorym dla ich dobra”.

Zasady otwiera norma stojąca na straży indywidualnych interesów medyka: “Lekarz nie powinien bez słusznej przyczyny odmówić nikomu pomocy lekarskiej. Ocenę słuszności pozostawia się sumieniu lekarza”. To prawo do odmowy leczenia za wyjątkiem szczególnych ustawowo określonych sytuacji będzie już stałym składnikiem polskich regulacji deontologicznych. W USA pojawi się w Pryncypiach Etyki Medycznej z 1912 roku będących drugą już nowelą Kodeksu. Obecność tego przepisu w dokumentach mówiących o powołaniu członków profesji świadczy o sile sprzeczności między normami etosu i interesu odziedziczonej po tradycji hipokratycznej. Czyż prorok mógłby odmówić wezwaniu? Natomiast lekarzowi powołanemu do ochrony życia i zdrowia ludzkiego (samo)zezwala się na taką odmowę.

W Zasadach jest wiele norm prakseologicznych i etykietalnych. Podobnie jak w Kodeksie głównie dotyczą one konsultacji i reklam. Tytułem przykładu: artykuł 34. nakazuje punktualność “wszystkim bez wyjątku” w przybywaniu na narady. Jednak dokładniej niż jego odpowiednik w Kodeksie precyzuje dopuszczalny czas spóźnienia do 10 minut. Typową zaś normą etykietalną jest artykuł 31. nakazujący unikania “nawet pozoru współzawodnictwa” na naradach. Wobec kolegów należy bowiem postępować “otwarcie, uczciwie i delikatnie”.

Podobnie jak w Kodeksie, choć w mniej patetycznych słowach, docenia się w Zasadach wagę nauki i samokształcenia się lekarzy, przeznaczając na te zagadnienia osobny dział. Jednak w odróżnieniu amerykańskiego dokumentu nawiązywanie do nauki nieco mniej służy interesom lekarzy jako przedsiębiorcom poprzez potępianie szarlatanerii.

Przyczyny uchwalania rozbudowanych regulacji deontologicznych oraz ich mieszanego charakteru były podobne w USA i w Polsce. Do najważniejszych należą:

1. wspomniany wyżej upadek medycyny jako nauki, sztuki i profesji o charakterze etycznym.

2. Brak jednolitego systemu odpowiedniego kształcenia lekarzy.

3. Napięcie między stosunkowo niskim statusem społecznym lekarzy a rosnącą wiarą w możliwości medycyny. Wymienione powody sprzyjały mnożeniu norm etosu szczególnie widocznym w Kodeksie, reguł etykietalnych oraz dyrektyw prakseologicznych, nieraz drobiazgowo regulujących zachowanie się lekarzy jako członków profesji, jak to miało miejsce w Zasadach. Powody te przyczyniały się także do stopniowej izolacji środowiska lekarskiego od społeczeństwa i szerszego podłoża kulturowego, prowadzącej do zamykania się w obrębie własnej profesji.

To negatywne zjawisko w polskich sferach medycznych zauważył A. Tulczyński nie do końca jednak, moim zdaniem, trafnie je tłumacząc. Według niego, normy cementujące zawód lekarski miały służyć przede wszystkim dobru pacjenta poprzez wzmacnianie u podopiecznych “kredytu zaufania co do wiedzy, dysponowanych metod, jak i walorów etycznych [osób – K. Sz.] pełniących zawód”19. Cytowany autor nie dostrzega, że normy cementujące profesję stały głównie na straży interesów indywidualnych i grupowych lekarzy usprawiedliwiając ich paternalistyczne postawy wobec pacjentów. Skrajnym przejawem paternalizmu polskich medyków był przywołany artykuł 9. Zasad mówiący o moralnej przewadze lekarza nad podopiecznym.

4. Tworzeniu rozbudowanych regulacji sprzyjało również przejście w refleksji moralnej od twórczości indywidualnych lekarzy-etyków do kolegialnego ustalania obowiązków profesji wymagającego konsensusu. Stąd część przepisów pojawiła się skutkiem ustępstwa na rzecz poglądów układających się stron. Efektem konsensusu było, jak sądzę, uszczegółowienie normy Kodeksu zalecającej bezpłatnie leczenie członków profesji przez lekarzy praktykujących w ich pobliżu.

5. Wielość przepisów wymuszana była koniecznością budowania społecznego zaufania do lekarzy, a także wzmacnianiem ich autorytetu przede wszystkim poprzez odwoływanie się do, początkowo jeszcze bardzo wątłego, prestiżu profesji. Przykładem przepisów wypełniających te zadania są regulacje podkreślające fundamentalną dla samookreślenia się profesji rolę nauki i zakorzeniające w niej autorytet profesjonalny medyków. Akcentowanie nauki i naukowego wykształcenia służy także usprawiedliwianiu moralnych roszczeń profesji względem pacjentów i społeczności.

Budowaniu zaufania efektywnie służyły także, obecne w obu porównywanych dokumentach, normy etosu nakazujące towarzyszenie pacjentowi nieuleczalnie choremu i podtrzymywanie w nim nadziei. Efektywność była funkcją nasilającego się strachu przed śmiercią i rosnącej wiary w możliwości naukowej medycyny, która – za sprawą Pasteura udanie szczepiącego przeciw wściekliźnie pokąsanego przez zwierzę chłopca – “musnęła naszą cywilizację kuszącym dotykiem nieśmiertelności”20.

6. Zgromadzenie w jednym dokumencie etycznych norm profesji z zasadami interesu bezpośrednio sprawiło, że kodeksy z natury rzeczy musiały być rozbudowane. Ponadto, wymieszanie to jest efektywnym generatorem sprzeczności między normami nakazującymi jedność moralną profesji w wypełnianiu obowiązków a regulacjami, zakładającą konkurencję o pacjentów. W kodeksach pojawiają się nieraz bardzo szczegółowe przepisy będące próbą rozwiązania tej sprzeczności, pomieszczone w rozbudowanych działach obowiązków lekarzy względem siebie i profesji jako całości.

4. Nowelizacje Kodeksu i Zasad

W okresie tworzenia się współczesnej medycyny Kodeks etyki medycznej miał dwie nowelizacje: w 1903 i 1912 roku. W Polsce były dwie redakcje dokumentów deontologicznych o zasięgu ogólnopolskim, kontynuujące zasadnicze ustalenia Zasad. Są to: Kodeks deontologii lekarskiej przyjęty w 1907 roku na X Zjeździe Lekarzy i Przyrodników Polskich we Lwowie oraz Zbiór zasad deontologii lekarskiej uchwalony w 1935 roku na Walnym Zebraniu Naczelnej Izby Lekarskiej.

W nowelach amerykańskich zwraca uwagę:

1. zmiana nazwy dokumentów z pierwotnego Kodeksu etyki medycznej na Pryncypia etyki medycznej. Regulacje straciły już w pierwszej noweli status praw-przykazań moralnych stając się zasadami-wytycznymi o charakterze wskazówek właściwego sprawowania profesji. Zmiana nazwy oddawała także odrzucenie zasady wzajemności. Poza Kodeksem w żadnym innym dokumencie już się na nią nie powoływano. Zapewne świadczy to o okrzepnięciu zawodowym i prestiżowym medycznej profesji w USA.

2. Podkreślające tę zmianę radykalne skrócenie w 1903 roku pełnej patosu w akcentowaniu znaczenia profesji lekarza Przedmowy i jej usunięcie w redakcji z 1912. Skróceniu uległ również cytowany wyżej paragraf 1. Kodeksu oraz usunięto z niego odwołanie do łaskawości i autorytetu lekarzy jako cnót profesjonalnych.

3. Z etycznego punktu widzenia bardzo ważną modyfikacją wyjściowego dokumentu było zdecydowane uznanie w 1912 roku prymatu dobra chorego nad dobrem profesji i jej członków. W paragrafie 1. podkreślono, że praktykowanie medycyny jest profesją, której pierwszym celem jest służba ludzkości (humanity), a “nagroda bądź finansowy zysk” powinny być podporządkowane temu zadaniu.

4. Istotną etyczną zmianą z 1912 roku było usunięcie z tegoż paragrafu sumienia jako trybunału odwoławczego oraz apelu do pozostałych cnót. Wspólnie ustalone zasady postępowania zyskały prymat nad indywidualnym moralnym osądem członków profesji.

5. Bardzo ważnym uzupełnieniem omawianych dokumentów było wprowadzenie w 1912 wspomnianego już pryncypium pozwalającego lekarzowi odmówić leczenia.

W dwu polskich redakcjach na uwagę zasługuje:

1. Zmiana nazwy świadcząca o rezygnacji z zasady wzajemności na rzecz obowiązujących lekarzy “wskazówek postępowania względem chorych, publiczności, kolegów i Izby Lekarskiej” – jak to ujmuje Kodeks bądź w bardziej lapidarnym sformułowaniu Zbioru – wskazówek postępowania służącym lekarzom, “jako członkom stanu lekarskiego i jako członkom społeczności”. Znamienna jest także ewolucja nazwy dwu omawianych redakcji od Kodeksu deontologii do Zbioru zasad deontologii odzwierciedlająca – podobnie jak to miało miejsce w USA – ów “wskazówkowy” status przepisów zawartych w dokumentach. Podobieństwo to, jak sądzę, świadczy o profesjonalnym krzepnięciu medycznego stanu również i u nas.

2. Obecny już w Zasadach obowiązków i praw lekarzy brak patosu w formułowaniu ideałów profesji i norm etosu. Jako samodzielna zasada czyniąca dobro chorego i dobro publiczne “najwyższym nakazem moralnym dla lekarza” ta centralna norma etosu pojawia się dopiero w Zbiorze zasad deontologii. Zastępuje ona paragraf 2. Kodeksu deontologii, w którym norma ta zestawiona jest z powinnością przestrzegania “godności i honoru tudzież wspólnych interesów moralnych i materialnych stanu lekarskiego, a koleżeństwa w stosunkach z innymi lekarzami”. Autorzy Kodeksu deontologii nakazują wprawdzie, aby lekarz w wykonywaniu obowiązków miał “przede wszystkim na względzie dobro chorego”, jednakże ani w tym dokumencie, ani w późniejszych Zasadach nie ma tak dobitnego jak w amerykańskich Pryncypiach zaakcentowania prymatu interesu chorego nad interesem stanu i poszczególnych jego członków. Zapewne nieobecność odwołania się w Zasadach obowiązków i praw lekarzy z 1884 roku do dobra chorego jako najwyższego nakazu profesji miała wpływ na ten niedostatek akcentu. Jednakże może on być także świadectwem większej izolacji naszego środowiska lekarskiego, niewykluczone, że wymuszanej mniejszym jego prestiżem społecznym i poziomem moralnym.

3. Autorzy obu dokumentów nie odwołują się do sumienia, podobnie jak w regulacjach amerykańskich. Znika z nich nawet obecne w Zasadach przywołanie sumienia jako instancji oceniającej słuszność przyczyny odmowy leczenia. Może to świadczyć o zamiarze całkowitego podporządkowania postępowania lekarzy “wskazówkom” ustalonym wspólnie przez przedstawicieli profesji.

Kodeksy i bioetyka - [część 2]

Przypisy:

1. L. Edelstein, Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein, red. O. Temkin, L.C. Temkin, John Hopkins University Press, Baltimore 1967. Powrót do tekstu.

2. J. Gula, Przysięga Hipokratesa (nota od tłumacza i tekst), w: Imieniu dziecka poczętego, red. J.W. Gałkowski, J. Gula, Rzym 1991, s. 197. Powrót do tekstu.

3. Przysięga Hipokratesa, tłum. G. Piankówna, “Gazeta Lekarska”, 2002, nr 10; http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2002/n200210/n20021020 Powrót do tekstu.

4. E. Freidson, Professionalism Reborn: Theory, Prophecy, and Policy, University of Chicago Press, Chicago 1994. Powrót do tekstu.

5. A. Tulczyński, Deontologia lekarska. Wybrane materiały do seminariów, Akademia Medyczna w Warszawie, Warszawa 1978, s. 6. Powrót do tekstu.

6. L.B. McCullough, Introduction, w: Medical Ethics: Analysis of the Issues Raised by the Codes, Opinions, and Statement, red. B.A. Brody, M.A. Rothstein, L.B. McCullough, M.A. Bobiński, The Bureau of National Affairs, Washington 2001, s. 7. Powrót do tekstu.

7. P. Carrick, Medical Ethics In the Ancient World, Georgetown University Press, Washington 2001, s. 83-112. Powrót do tekstu.

8. J. D. Arras, A Method in Search of a Purpose: The Internal Morality of Medicine, “Journal of Medicine and Philosophy”, 2001, nr 6, s. 649. Powrót do tekstu.

9. L.B. McCullough, Hume’s Influence on John Gregory and the History of Medical Ethics, “Journal of Medicine and Philosophy”, 1999, nr 4, s. 378 i n. Powrót do tekstu.

10. R.B. Baker, A.L. Caplan, L.L. Emanuel, S.R. Latham, red., The American Medical Ethics Revolution. How the AMA’s Code of Ethics Has Transformed Physicians’ Relationships to Patients, Professionals, and Society, John Hopkins University Press, Baltimore 1999, s. XIX-XIX. Powrót do tekstu.

11. American Medical Association, Code of Medical Ethics, Philadelphia 1847; http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1930.html Powrót do tekstu.

12. A.R. Jonsen, Future Challenges to Medical Ethics and Professional Values, w: The American Medical Ethics Revolution, op. cit., s. 264 i n. Powrót do tekstu.

13. W.F. May, Code and Covenant or Philanthropy and Contract? w: Ethics in Medicine. Historical Perspective and Contemporary Concerns, red. S.J. Reiser, A.J. Dyck, W.J. Curran, The MIT Press, Cambridge 1977, s. 66. Powrót do tekstu.

14. K. Szewczyk, Lęk, nicość i respirator. Wzorce śmierci w cywilizacji Zachodu, w: Umierać bez lęku, M. Gałuszka, K. Szewczyk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996, s. 14 i n. Powrót do tekstu.

15. A.R. Jonsen, A Short History of Medical Ethics, Oxford University Press, Oxford 2000, s. 67. Powrót do tekstu.

16. A. Tulczyński, Polskie kodeksy deontologiczne, PZWL, Warszawa 1975, s. 13, 24. Powrót do tekstu.

17. R. Baker, Introduction, w: The Codification of Medical Morality, Vol. 2, red., K. Baker, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1995, s. 19. Powrót do tekstu.

18. Towarzystwo Warszawskie Lekarskie, Zasady obowiązków i praw lekarzy, Warszawa 29 kwietnia 1884, w: A. Tulczyński, Polskie lekarskie kodeksy deontologiczne, op. cit., s. 85-94. Powrót do tekstu.

19. A. Tulczyński, Polskie Kodeksy deontologiczne, op. cit., s. 58. Powrót do tekstu.

20. S. Katz, Secular Morality, w: Morality and Health, red. A.M. Brandt, P. Rozin, Routlege, New York 1997, s. 302. Powrót do tekstu.


  1. Tradycja hipokratesowa
  2. Rewolucja kodeksowa w etyce medycznej
powrót
 
webmaster © jotka