Diametros - Internetowy Serwis Filozoficzny (An Online Philosophy Service)

POLSKI ENGLISH

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii

Uniwersytetu Jagiellońskiego

| Forum

| Literatura

| Linki

| Aktualności

Deontologiczna forma kształtowania dystansu w relacji lekarz-pacjent

Jarosław Sak

Kształtowanie relacji lekarz-pacjent ma miejsce już w czasie studiów medycznych, które przygotowują do wykonywania zawodu lekarza. Właśnie w tym okresie adept sztuki lekarskiej zdobywa wiedzę i umiejętności niezbędne do właściwego identyfikowania symptomów chorobowych, ich klasyfikowania, przyporządkowywania do określonych jednostek chorobowych oraz odpowiedniego leczenia. Wiedza ta jest elementem kształtującym relacje medyka z osobami chorymi i jest postrzegana zarówno w środowisku medycznym, jak i poza nim, jako element podstawowy, niezbędny dla właściwego wykonywania zawodu lekarza. Dla właściwego wykonywania zawodu lekarza niezmiernie istotna (o ile nie równie istotna!) jest umiejętność nawiązywania relacji z pacjentem w aspekcie psychologicznym i społecznym, aspekt ten można określić jako aspekt egzystencjalny.

Umiejętność wysłuchania pacjenta, zwrócenia uwagi na jego „uboczne” względem procesu diagnostycznego problemy i wytworzenia określonego dystansu w relacji do pacjenta, jest często we współczesnej medycynie sferą niedocenianą. W epoce wysoko rozwiniętej diagnostyki obrazowej, gdzie „oko” nowoczesnej aparatury zastępuje oczy i intuicję lekarską oraz w epoce nadmiernie rozwiniętych wymogów prowadzenia, czasami nazbyt drobiazgowej dokumentacji medyczno-statystycznej, ulega degradacji bezpośredniość relacji lekarz-pacjent. Pacjent jako człowiek – osoba cierpiąca coraz częściej staje się dla lekarza wyłącznie przypadkiem (oby jak najciekawszym!) oraz sumą osobo-dniówek szpitalnych, a także nośnikiem wykonanych procedur medycznych. Pogłębiający się również proces wydzielania w „modelowej” postawie lekarza – komponentu czysto medycznego (wiedza i umiejętności) oraz komponentu sprawności moralnych (często deprecjonowanych) przyczynia się do niewłaściwego kształtowania relacji lekarz-pacjent, w której to relacji pacjent jako cierpiący człowiek jest zbyt daleko od lekarza. Jednym z najistotniejszych elementów relacji lekarz-pacjent jest, bowiem egzystencjalny dystans – „odległość” emocjonalna pomiędzy lekarzem i pacjentem. Lekarz nie może być zbyt blisko pacjenta, przejmować na siebie jego cierpienia i w nim bezpośrednio uczestniczyć – to „zamroziłoby” jego umiejętności i nie pozwoliłoby wykorzystać wiedzy i doświadczenia zawodowego. Nie powinien on być jednak również nazbyt daleko od pacjenta, traktując, jak wcześniej zaznaczyłem, chorego wyłącznie jako przypadek medyczny albo statystyczno-ekonomiczny.

Normy deontologiczne, zawarte w kodeksach etyk zawodowych, mogą być odczytywane jako próba wyznaczenia dystansu pomiędzy lekarzem a pacjentem. Kodeks Etyki Lekarskiej obowiązujący obecnie ¹ zawiera rozwiązania podstawowych problemów kształtowania relacji lekarz-pacjent. Obowiązki lekarza wobec chorego wyznaczają podstawowy horyzont działań medycznych, powinności są zaś wskazówkami dla właściwego formowania egzystencjalnego dystansu. Do fundamentalnego horyzontu działań medycznych przynależą: obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej (art. 23), obowiązek respektowania prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia (art. 13) oraz obowiązek uzyskania zgody pacjenta na proponowane postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze (art. 15). Wymienione elementy tworzą deontologiczny fundament konstytuowania relacji lekarz – pacjent, na których nabudowują się powinności, określone w art. 12, w którym podkreśla się znaczenie wzajemnego zaufania oraz istotność prawa pacjenta do intymności i prywatności. Powinności lekarza wobec pacjenta, zapisane w Kodeksie Etyki Lekarskiej są odbiciem różnorodności problemów, jakie występują w praktyce klinicznej. Z jednej strony występują deontologiczne zalecenia dotyczące lekarskiej staranności i odpowiedniego wymiaru czasowego przeznaczanego na kontakt z pacjentem (art. 8), z drugiej zalecenie zabiegania o wykonywanie zawodu lekarskiego w warunkach, które zapewniają odpowiednią jakość opieki nad pacjentem (art. 11).

Deontologia: „proteza” i „tarcza”

Zalecenia postępowania (wypełniania powinności) w relacjach z pacjentem są dwojakiego rodzaju. Z jednej strony dotyczą właściwego kształtowania postaw moralnych lekarza (artykuły m.in.: 12, 17, 19), z drugiej zaś, odnoszą się do warunków „zewnętrznych”, organizacyjno-formalnych (np. art. 11 i 22). Te dwa „typy” powinności przeciwstawiają się dwóm przyczynom „zniekształcania” relacji lekarz-pacjent: deficytom sprawności moralnych wśród przedstawicieli zawodów medycznych oraz zagrożeniom strukturalnym (np. rachunek ekonomiczny ponad dobrem pacjenta, dobro instytucji ponad dobrem pacjenta). Zgodnie z tym, można postawić tezę, że zapisy deontologiczne, w zamierzeniu twórców kodeksu, są zarówno pewnego rodzaju „protezą” sumienia lekarskiego, jak i „tarczą” broniącą medycynę przed swobodną ekspansją np. zasad ekonomii i konkurencji w procesy diagnostyczno-terapeutyczne. O „protezowanie” sumienia lekarskiego można podejrzewać Kodeks Etyki Lekarskiej już zwracając uwagę na pkt. 1 artykułu 1, który brzmi następująco: „Zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych norm etycznych”. Nasuwa się pytanie o naturę i rozumienie „ogólnych norm etycznych”. Czy jest to odwołanie do prawa naturalnego? Czy może jest to odwołanie do konsensusu społecznego w zakresie norm etycznych? Zwolennicy umieszczenia tego pojęcia w Kodeksie Etyki Lekarskiej sami z pewnością mieliby duże problemy z bardziej precyzyjnym wyjaśnieniem jego, tym bardziej, że są oni przedstawicielami zawodu lekarskiego, a nie zawodowymi etykami. „Gimnastyka” intelektualna, której efektem jest stosowanie tego, niezwykle „ezoterycznego” dla lekarzy, pojęcia w Kodeksie Etyki Lekarskiej, jest, w moim przekonaniu, między innymi, następstwem porzucenia wykładni religijnej „ogólnych norm etycznych”, bez której pojęcie to dla lekarza-praktyka jest pojęciem trudno przekładalnym na język potoczny i „wymiar” codzienny. Kryzys rodziny w kręgu cywilizacji euro-amerykańskiej i postępujące procesy degradacji zarówno w zakresie norm moralnych, jak i wzorców osobowości, stwarzają „deficyt” sumienia lekarskiego. Młody człowiek wchodzący w świat medycyny praktycznej nie zawsze (i nie każdy) będzie dysponował odpowiednią miarą dobra i zła, a stąd odpowiednią zdolnością moralną do wytyczenia granicy pomiędzy dobrem i złem w działaniach, jakie będzie podejmował wobec pacjenta. A zatem potrzebne jest „protezowanie” sumienia poprzez zapisy deontologiczne, co nie oznacza, że protezowanie owo jest skuteczne, tzn. posiadające wymiar praktyczny. Hierarchia wartości i jednostkowa moralność kształtuje się wraz z rozwojem osobowości człowieka, wpływanie na nie poprzez zapisy deontologiczne jest czynnością daremną. Deontologia raczej może w tym aspekcie pełnić, oprócz funkcji uświadamiającej (zwiększającej zasób wiedzy o danym problemie etycznym), funkcję „prawną”, obligującą (przynajmniej behawioralnie) lekarza do określonych zachowań, z obawy przed sankcjami.

Ewolucja Kodeksu Etyki Lekarskiej: budowanie „tarczy”

Prześledzenie zmian, jakie dokonały się w Kodeksie Etyki Lekarskiej pomiędzy jego wersją z roku 1991 ² a obecnie obowiązującą postacią uchwaloną przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy w 2003 r.³ wyraźnie ukazuje funkcję „tarczy”. W odpowiedzi na problemy nowoczesnej technologii m.in. z zakresu genetyki i rozrodczości w wersji z 2003r. pojawiły się zapisy, których nie było dwanaście lat wcześniej. W artykule 29 został dodatkowo sformułowany obowiązek lekarz i osób z nim współpracujących zabezpieczenia poufności informacji zawartych w materiale genetycznym pacjentów i ich rodzin. Odpowiedź zapisów kodeksowych na medyczną ewolucję technologiczną wyraźnie podkreśla nowy art. 39a zabraniający lekarzowi uczestnictwa w procedurach klonowania ludzi dla celów reprodukcyjnych lub terapeutycznych, a także cały nowy rozdział II „b” związany z deontologicznymi dylematami medycznych działań na ludzkim genomie.

Reakcją na zagrożenie przedkładania zasad ekonomicznych i dobra lekarza nad dobro pacjenta jest nowy rozdział w Kodeksie Etyki Lekarskiej – II „a” poświęcony regulacjom związków lekarzy z przemysłem farmaceutycznym i medycznym. W czasie kiedy powstawała pierwsza wersja kodeksu w 1991r., problem ten nie mógł być jeszcze na gruncie polskim należycie rozpoznany. Przedstawicielstwa firm medycznych dopiero „raczkowały” i nie wydawały się być jakimkolwiek problemem dla zasad i dylematów etycznych środowiska lekarskiego. Po ponad dwunastu latach niezwykle intensywnego marketingu medyczno-farmaceutycznego środowisko lekarskie (i nie tylko lekarskie) dostrzegło określone zagrożenia dla właściwego kształtowania relacji lekarz-pacjent. Nowe artykuły rozdziału II „a”: „Związki lekarzy z przemysłem” (art. od 51a do 51g) są deontologiczną formą przezwyciężenia tendencji (wymuszonej zasadami ekonomicznymi) do dystansowania, oddalania się lekarza od pacjenta na płaszczyźnie emocjonalnej.

Podsumowując należy stwierdzić, że Kodeks Etyki Lekarskiej jako zbiór zasad deontologicznych w praktyce spełnia raczej funkcję „diagnostyczną”, rozpoznawczą wobec obaw środowiska lekarskiego, jest swoistą hermeneutyką zagrożeń dla właściwego kształtowania relacji lekarz-pacjent, jakie istnieją i wciąż na nowo pojawiają się w związku z ewolucją środowiska społeczno-kulturowego, w tym warunków ekonomicznych i możliwości technologicznych. Nie należy natomiast przeceniać, jak już wcześniej zasygnalizowałem, jego możliwości regulacyjnych, oddziaływania normującego, z powodu nie tylko niedostatecznej znajomości zapisów kodeksowych przez lekarzy, ale również z tego powodu, że sankcje za nieprzestrzeganie zasad deontologicznych nie są „w zwyczaju” środowiska: „czarne owieczki” niezwykle rzadko są wypędzane ze stada (pozbawiane prawa wykonywania zawodu), środowisko lekarskie nie sprawuje w dostatecznym stopniu wewnętrznej kontroli przestrzegania zasad deontologicznych, a nawet nie dostrzega potrzeby takiej kontroli. Kodeks Etyki Lekarskiej jako narzędzie wspomagające formowanie właściwego emocjonalnego dystansu relacji lekarz-pacjent pozostaje prototypem, którego zgodność w wielu punktach z rzeczywistością kliniczną wynika nie z faktu jego oddziaływania, lecz raczej z „intuicyjności” deontologicznej lekarzy-praktyków.

Jarosław Sak
Zakład Etyki i Filozofii Człowieka
Akademia Medyczna im prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

Przypisy:

1. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. Powrót do tekstu.

2. Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej. Powrót do tekstu.

3. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. – tekst jednolity zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy. Powrót do tekstu.

Deontologia: „proteza” i „tarcza”
Ewolucja Kodeksu Etyki Lekarskiej: budowanie „tarczy”

powrót