PosÄ™pna historia powtarza siÄ™ jak nudna i irytujÄ…ca melodia w pozytywce. W gazecie na pierwszych stronach ukazujÄ… siÄ™ artykuÅ‚y grzmiÄ…ce: Pijany lekarz przyjmowaÅ‚ pacjentów na dyżurze. DzieÅ„ wczeÅ›niej patrol policji odwiózÅ‚ bohatera wydarzeÅ„ na izbÄ™ wytrzeźwieÅ„. NastÄ™pnego dnia Dyrektor Jednostki Leczniczej wystÄ™puje we wszystkich dziennikach telewizyjnych. Mruczy przestraszony pod nosem jakieÅ› wyjaÅ›nienia. W pewnym momencie podnosi jednak dumnie gÅ‚owÄ™ i ogÅ‚asza Opinii Publicznej: „Ten Pan/Pani już u Nas nie pracuje. ZupeÅ‚nie nie rozumiem jak w Moim Szpitalu mogÅ‚o siÄ™ coÅ› tak haniebnego zdarzyć.” I dodaje na koniec: „Nie mieliÅ›my żadnych sygnałów”.
W tym wystÄ…pieniu chciaÅ‚bym poddać pod wÄ…tpliwość wypowiadane przez PrzeÅ‚ożonego sÅ‚owa, a w szczególnoÅ›ci podważyć prawdziwość stwierdzenia „nie mieliÅ›my żadnych sygnałów”. Innymi sÅ‚owy, zadać pytanie o rzeczywistÄ… relacjÄ™ lekarz uzależniony – przeÅ‚ożony.
Zagadnienie zostanie naświetlone w paradygmatach: psychoterapeutycznym, wolnej woli Frankfurta oraz w optyce zasady alternatywnych wyborów. Pomimo opisu tego samego zjawiska, zróżnicowane instrumentaria pojęciowe tych stanowisk pozwalają na zarysowanie dwóch różnych perspektyw spojrzenia na moralny wymiar opisywanych zdarzeń. Zasada alternatywnych wyborów umożliwia sformułowanie tezy: przełożony ponosi moralną odpowiedzialność za podjęcie próby nakłonienia uzależnionego podwładnego do leczenia odwykowego.
Ponieważ problem jest ogromny i dotyczy przynajmniej co 10 lekarza, niezbÄ™dne jest podjÄ™cie skutecznych dziaÅ‚aÅ„ w zakresie umiejÄ™tnoÅ›ci zarzÄ…dzania sytuacjami kryzysowymi, takimi jak uzależnienia pracowników. Nie można bowiem zapomnieć, że ordynator, dyrektor czy oddziaÅ‚owa zarzÄ…dzajÄ… zespoÅ‚em ludzkim, powinni być managerami nie tylko od sprawdzania stanu magazynu i pisania raportów finansowych dla wyższej instancji, ale ich obowiÄ…zkiem jest przede wszystkim zapewnienie bezpieczeÅ„stwa pacjentów i współpracowników9. „Kierownicza kadra sÅ‚użby zdrowia powinna zawsze pamiÄ™tać, że jej obowiÄ…zkiem jest niedopuszczenie do Å›wiadczenia usÅ‚ug zdrowotnych przez osoby pod wpÅ‚ywem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, jak również przez osoby, u których w wyniku uzależnienia doszÅ‚o do zmian procesów poznawczych i emocjonalnych uniemożliwiajÄ…cych wykonywanie czynnoÅ›ci zawodowych”10. Cytat ten pochodzi z publikacji Habrata z 1997 roku. Czy od tamtej pory zmieniÅ‚o siÄ™ coÅ› odnoÅ›nie tej kwestii w kodeksach etyki, deontologii czy jakiegokolwiek innego algorytmu postÄ™powania w jednostkach leczniczych?
Negatywna ocena osoby oraz czynów alkoholika czy narkomana jest nad wyraz oczywista i widoczna. Są one bardzo spektakularne i dysponują ogromnym potencjałem wywoływania zła, zarówno w krótkoterminowej jak i długoterminowej perspektywie a związek przyczynowy czynu i skutku jest bardziej zauważalny. Druga strona konfliktu wobec potężnej negatywnej siły destrukcji pozostaje w uprzywilejowanej bierności i cierpiętnictwie usprawiedliwiającym brak działania.
Czy rzeczywiście przełożony jest bierną ofiarą ekscesów alkoholika?
Z pozoru tak. Jednakże brak decyzji o dziaÅ‚aniu i samego dziaÅ‚ania lub nieskuteczność postÄ™powania prewencyjnego powoduje, że nie wytrzymuje on „współzawodnictwa” ze spektakularnymi wydarzeniami z udziaÅ‚em narkomana. Także zwiÄ…zek zdarzenia i konsekwencji widoczny w tych przypadkach dominuje nad skutkami niepodjÄ™cia dziaÅ‚ania zapobiegawczego przez przeÅ‚ożonego, pomimo jego nie zaburzonej zdolnoÅ›ci podejmowania decyzji.
Opis uzależnienia w kategoriach wolnej woli, sÅ‚abej woli rozwijany przez Frankfurta pozwala na przedstawienie sytuacji osoby uzależnionej bez przybliżania opisów destrukcji, które czÄ™sto przesÅ‚aniajÄ… istotÄ™ zjawiska. Zarysowuje siÄ™ w niej jednak istotna rozbieżność opisu w porównaniu z fenomenologiÄ… medycznÄ…. Tak jak jednÄ… stronÄ™ skomplikowanej relacji uzależniony – przeÅ‚ożony można opisać posÅ‚ugujÄ…c siÄ™ sÅ‚abÄ… wolÄ… kreatora zdarzeÅ„, tak drugÄ… dotyczÄ…cÄ… przeÅ‚ożonego można opisać używajÄ…c instrumentarium pojÄ™ciowego zasady alternatywnych wyborów.
Warto jednak zacząć od zacytowania opisu osoby uzależnionej podanej przez Jacka HołówkÄ™: „czÅ‚owiek, który walczy z naÅ‚ogiem, walczy z pragnieniami pierwszego rzÄ™du, i jeÅ›li nie potrafi tych pragnieÅ„ przezwyciężyć, to jest tak dlatego, że nie potrafi wzbudzić w sobie dostatecznie silnych pragnieÅ„ drugiego rzÄ™du, które potrafiÅ‚yby zdominować pragnienia pierwszego rzÄ™du”11. Pragnieniami pierwszego rzÄ™du sÄ… pragnienia wykonania lub niewykonania jakiegoÅ› dziaÅ‚ania12. Natomiast pragnienia drugiego rzÄ™du ma osoba, która chce mieć okreÅ›lone pragnienia13. Osoba uzależniona nie może zatem skutecznie podejmować decyzji odnoÅ›nie wÅ‚asnych pragnieÅ„, czyli pragnieÅ„ drugiego rzÄ™du. Ma zatem sÅ‚abÄ… wolÄ™. Jako akrates (osoba o sÅ‚abej woli) nie ma ogólnej struktury zasad, nawyków i celów14. Aby uwolnić siÄ™ od naÅ‚ogu należy, w myÅ›l Jacka Hołówki, posiadać „nie pragnienia na temat wÅ‚asnej osoby, lecz pragnienia na temat wÅ‚asnych pragnieÅ„”15. Jako że narkomani i alkoholicy nie posiadajÄ… tej cechy swojej psychiki:
1. mają płaską osobowość, czyli wiele pragnień pierwszego rzędu i niewiele pragnień z drugiego piętra. Niewiele dbają o wyższe pragnienia i zwykle uważają, że człowiek nie może wpłynąć na swe oczekiwania.
2. Nie mają odpowiednich nawyków zachowania i celów, którymi mogliby wypełnić swe życie, by stłumić w swej wyobraźni atrakcyjność chwil upojenia, by pohamować pęd do natychmiastowego zaspokojenia pragnień.
3. Są szczególnie podatni na urazy, ponieważ każde zablokowane pragnienie rujnuje ich psychikę doszczętnie. Nie mogą się oprzeć na pragnieniach wyższego rzędu, nie mogą czerpać satysfakcji z faktu, że radzą sobie z trudnościami. Niewiele ich cieszą własne sukcesy, gdyż mało wagi przywiązują do umiejętności realizacji celów. Mają mentalność hedonistyczną, marzą o rzeczach dla siebie, a nie o tym, czym mogliby stać się, gdyby popracowali nad sobą.
Zdecydowanie ten opis różni się od opisu klinicznego skonstruowanego przez lekarzy i terapeutów, ludzi których celem jest pomoc chorym. Ta charakterystyka zawiera w sobie ocenę moralną, nie uwzględnia wymiaru patologii, choroby, która dotyka pacjenta tak jak zapalenie płuc. Nierzadko przy niewielkim lub żadnym udziale skazy moralnej. Oczywiście należy zgodzić się z tym opisem jako przedstawieniem objawów, fenomenów osoby zdegradowanej psychicznie i społecznie.
Przestrzenią wolnej woli w człowieku jest relacja pomiędzy aktami woli drugiego rzędu a jej wolą. Ich zgodność jest przyzwoleniem na działanie. Tak skomplikowana relacja może ujawniać się wyłącznie u osób, które mają zdrowe i uporządkowane mechanizmy regulowania emocji. Pijący alkoholik jest najczęściej biernym obiektem targających nim namiętności. Ta część jego osoby, która posiada i realizuje pragnienia pierwszego rzędu uzyskuje autonomię kpiąc sobie z pragnień drugiej części, która próbuje odzyskać kontrolę i skonsolidować postać. To oznacza, że alkoholik nałogowo regulujący emocje nie dysponuje wolną wolą21. Zdolność tę uzyskuje w wyniku wieloletniej pracy terapeutycznej i samodoskonalenia.
Brak wolnej woli i ogólny zamÄ™t egzystencjalny w życiu czynnego narkomana utrudnia mu, a czÄ™sto także uniemożliwia podjÄ™cie decyzji i jej wykonanie prowadzÄ…ce go do terapeuty uzależnieÅ„ lub Anonimowych Alkoholików. Kroku bÄ™dÄ…cego jedynÄ… szansÄ… wydostania siÄ™ z matni. Zaistnienie takich aktów woli możliwe jest jedynie w wyniku refleksyjnej intencji. Może w tym pomóc zewnÄ™trzna presja (Å›rodowiska, przeÅ‚ożonego) nakazujÄ…ca zmiany, presja, która wymusi na osobie uzależnionej myÅ›lenie i czucie w kategoriach prospektywnych, przyszÅ‚oÅ›ciowych, a nie tylko tu i teraz. Ta perspektywa kreuje jej intencje i motywacje, dokonujÄ…c substytucji aktu drugiego rzÄ™du, zmuszajÄ…c osobÄ™ uzależnionÄ… do podjÄ™cia terapii. Sam zaÅ› proces terapeutyczny jest niczym innym, jak wyksztaÅ‚ceniem tego aktu w procesie behawioralnym. Zmienia ona narkomana – bezradnego obserwatora targajÄ…cych nim siÅ‚ w narkomana – twórczo przeksztaÅ‚cajÄ…cego swoje życie.
DrugÄ… stronÄ… relacji jest PrzeÅ‚ożony lekarza uzależnionego. Jego uwarunkowania moralne można analizować w oparciu o zasadÄ™ alternatywnych wyborów, która brzmi nastÄ™pujÄ…co: „osoba jest moralnie odpowiedzialna za to, co uczyniÅ‚a, tylko wtedy, gdy mogÅ‚a postÄ…pić inaczej”23. W postaci dostosowanej do omawianej sytuacji przyjmuje ona postać: przeÅ‚ożony jest moralnie odpowiedzialny za reakcjÄ™ wobec uzależnionego podwÅ‚adnego, ponieważ mógÅ‚ zareagować adekwatnie i skutecznie, doprowadzajÄ…c do sytuacji jak najbardziej sprzyjajÄ…cej leczeniu lekarza. To nie oznacza, że jest on odpowiedzialny za powodzenie leczenia ani formalne doprowadzenie do terapii. UzupeÅ‚nia tÄ™ zasadÄ™ Kantowska teza mówiÄ…ca, że „podmiot S ma moralny obowiÄ…zek podjÄ™cia dziaÅ‚ania A (lub niepodjÄ™cia go) tylko wtedy, gdy w mocy S jest podjÄ™cie (lub niepodjÄ™cie) dziaÅ‚ania”24. Nie ma wÄ…tpliwoÅ›ci, że w mocy podmiotu S (przeÅ‚ożonego) jest podjÄ™cie dziaÅ‚ania A, które przy sprzyjajÄ…cych okolicznoÅ›ciach mogÅ‚oby doprowadzić narkomana do terapeuty.
Bierność tÄ™ można także interpretować w kategoriach sÅ‚abej woli, którÄ… to cechÄ… jako przeÅ‚ożony nie powinien siÄ™ charakteryzować, albowiem sÅ‚aba wola u managera zarzÄ…dzajÄ…cego zespoÅ‚em jest przejawem niekompetencji i przeszkadza w podejmowaniu adekwatnych decyzji. Niedostatek ten znajduje peÅ‚ny opis w sÅ‚owach Donalda Davidsona: „wola sprawcy jest sÅ‚aba, kiedy dziaÅ‚a on, i to dziaÅ‚a w sposób zamierzony, wbrew swemu najlepszemu osÄ…dowi; w wypadkach takich mówimy czasem, że nie starcza mu siÅ‚y woli, aby zrobić to, o czym wie, że jest lepsze, a przynajmniej jest przekonany, iż byÅ‚oby lepsze, wziÄ…wszy pod uwagÄ™ wszystkie okolicznoÅ›ci”26. ZakÅ‚adam, że najlepszy osÄ…d sytuacji pokazuje, iż problem nie może trwać dÅ‚użej i należy go rozwiÄ…zać. Bardzo czÄ™sto zdarza siÄ™, że przeÅ‚ożony znajduje sposób zwalniajÄ…c pracownika z pracy, ale takie rozstrzygniÄ™cie jest pozbyciem siÄ™ problemu a nie jego rozwiÄ…zaniem.
ObowiÄ…zkiem przeÅ‚ożonego jest zarzÄ…dzanie sytuacjÄ… kryzysowÄ…. Nie jest to umiejÄ™tność „wyssana z mlekiem matki” i zazwyczaj, aby dysponować takÄ… zdolnoÅ›ciÄ…, powinien być on przeszkolony lub otrzymać szczegółowy algorytm postÄ™powania w postaci skodyfikowanego zbioru wytycznych uwzglÄ™dniajÄ…cych dobro obu stron.
Ze wzglÄ™du na olbrzymie rozprzestrzenienie problemu uzależnieÅ„ wÅ›ród lekarzy oraz rangÄ™ ważnoÅ›ci zagadnienia niezbÄ™dne jest skuteczne podjÄ™cie dziaÅ‚aÅ„ kodyfikacyjnych oraz prawnych regulujÄ…cych postÄ™powanie przeÅ‚ożonego wobec podwÅ‚adnego – lekarza uzależnionego. Czynne uzależnienie obarczone jest bowiem bardzo silnymi konotacjami moralnymi i obyczajowymi. Zbudowanie algorytmu postÄ™powania pozwoli ordynatorowi pozostać w zgodzie z wymogami czynienia dobra, na przeszkodzie czego bardzo czÄ™sto stoi niewiedza i uprzedzenia. Zespół zasad stworzy warunki i pozwoli mu postÄ™pować niezależnie od tych ograniczeÅ„.
Celem dziaÅ‚ania doprowadzajÄ…cego alkoholika do terapeuty jest przywrócenie chorego czÅ‚owieka do zawodu oraz kontroli biegu jego życia. To bowiem czÅ‚owiek jest najwyższÄ… wartoÅ›ciÄ… w relacjach miÄ™dzy ludźmi. To chory podwÅ‚adny ma być centrum uwagi lekarza –przeÅ‚ożonego. Musi on również wiedzieć i pamiÄ™tać, że w bardzo wielu wypadkach uzależnienie jest objawem choroby psychicznej.
Problem uzależnień wśród lekarzy nigdy nie wzbudził należnego zainteresowania pośród twórców zasad deontologicznych. Pomimo ogromnego rozpowszechnienia i wielkiej szkodliwości tego zjawiska, stale usuwany jest na margines świadomości. Środowisko lekarskie, w tym ustawodawcze, sprawia wrażenia współuzależnionego partnera: kryje przed światem wstydliwy problem. Czas najwyższy, aby ta sytuacja zmieniła się, gdyż problem w rzeczywistości istnieje i wymaga konstruktywnego rozwiązania, natomiast ranga problemu domaga się swojego miejsca w Kodeksie Etyki Lekarskiej.
Robert Roczeń, dr n. med.
Instytut Filozofii
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
Przypisy:
1. Składam serdeczne podziękowanie dr. n. med. Bogusławowi Habratowi (Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii) za pomoc w powstaniu tego tekstu. Powrót do tekstu.
2. W rzeczywistości narkoman czy alkoholik pragnie zmiany nastroju i sposobu myślenia, który wywołują alkohol, narkotyki czy leki. Psychicznie uzależniające jest zatem uczucie zmiany, gratyfikacja której doznaje osoba uzależniona. Można to uogólnić: uzależnia układ kary i nagrody, a nie zewnętrzna substancja. Ona jest jedynie medium, przy pomocy którego zachodzi proces uzależnienia. Alkohol i narkotyki symbolizują jedynie zmianę. Powrót do tekstu.
3. Trzeba wiedzieć również o tym, że nieuzależniony człowiek ma długo trwające zaburzenia procesów poznawczych w następstwie upojenia alkoholowego podczas spotkania towarzyskiego. To znaczy, że nie jest trzeźwy pomimo, iż we krwi nie ma wykrywalnej obecności alkoholu. Praca w takim stanie nie jest jednak uwzględniana ani w prawie karnym, ani w prawie pracy. Powrót do tekstu.
4. B. Habrat Lecz się albo odejdź w Medycyna po dyplomie vol 6/nr 3/1997, 13-16 Powrót do tekstu.
5. J. Mellibruda Mechanizmy uzależnienia i strategie terapii [w:] Alkoholizm i Narkomania 2004, tom 17: nr 3-4, s. 251 Powrót do tekstu.
6. Ibidem s. 252 Powrót do tekstu.
7. B. Habrat Lecz się albo odejdź Medycyna po dyplomie vol 6/nr 3/1997, 13-16 Powrót do tekstu.
8. Ibidem Powrót do tekstu.
9. Kodeks etyki lekarskiej www.portalmed.pl, wejście na stronę 22.08.2006 Powrót do tekstu.
10. B. Habrat Lecz się albo odejdź w Medycyna po dyplomie vol 6/nr 3/1997, 13-16 Powrót do tekstu.
11 J. Hołówka Uzależnienie [w:] Etyka w działaniu; Prószyński i S-ka , Warszawa 2000, s.67 Powrót do tekstu.
12. H. Frankfurt Wolność woli i pojęcie osoby [w:] Filozofia moralności; Wydawnictwo SPACJA-Fundacja Aletheia, Warszawa 1997, s. 23 Powrót do tekstu.
13. Ibidem 27 Powrót do tekstu.
14. J. Hołówka Uzależnienie [w:] Etyka w działaniu; Prószyński i S-ka , Warszawa 2000, s. 68 Powrót do tekstu.
15. Ibidem 68 Powrót do tekstu.
16. Podjęcie terapii jest innym działaniem niż proces detoksykacji i w żadnym wypadku nie mogą one być utożsamiane. Proces detoksykacji polega na izolowaniu pacjenta od substancji uzależniające w warunkach szpitalnych oraz zabezpieczeniu pacjenta przed groźnymi dla życia objawami abstynencyjnymi. Powrót do tekstu.
17. J. Hołówka Uzależnienie [w:] Etyka w działaniu; Prószyński i S-ka , Warszawa 2000, s. 70 Powrót do tekstu.
18. H. Frankfurt Wolność woli i pojęcie osoby [w:] Filozofia moralności; Wydawnictwo SPACJA-Fundacja Aletheia, Warszawa 1997, s 27 Powrót do tekstu.
19. Ibidem 31 Powrót do tekstu.
20 Ibidem 27 Powrót do tekstu.
21 Frankfurt nazywa czÅ‚owieka o sÅ‚abej woli (akrates) „lekkoduchem”. Jednak wydaje siÄ™ to być nieadekwatne do sytuacji uzależnienia i w żaden sposób nie oddaje grozy zniszczeÅ„ bÄ™dÄ…cych udziaÅ‚em samego zainteresowanego, jak też jego otoczenia. Lekkoduchem może być mÅ‚odzieniec ulegajÄ…cy pokusie zjedzenia wafelka, ale nie osoba wstrzykujÄ…ca sobie do żyÅ‚y brudnÄ… igÅ‚Ä… i strzykawkÄ… zanieczyszczonÄ… heroinÄ™ („kompot”). BiorÄ…c jednak pod uwagÄ™, że lekkoduchami dla Frankfurta sÄ… też niektóre zwierzÄ™ta, to z przymrużeniem oka można przyzwolić filozofowi na taki lapsus jÄ™zykowy. Powrót do tekstu.
22. Ibidem 24 Powrót do tekstu.
23. D. Widerker „Powinność zakÅ‚ada możność” i zasada alternatywnych możliwoÅ›ci w ujÄ™ciu Frankfurta [w:] Filozofia moralnoÅ›ci; Wydawnictwo SPACJA-Fundacja Aletheia, Warszawa 1997, s 175 Powrót do tekstu.
24. Ibidem 175 Powrót do tekstu.
25. Kodeks etyki lekarskiej www.portalmed.pl, wejście na stronę 22.08.2006 Powrót do tekstu.
26. D. Davidson Jak możliwa jest słabość woli [w:] Filozofia moralności; Wydawnictwo SPACJA-Fundacja Aletheia, Warszawa 1997, s 81 Powrót do tekstu.