POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii    Uniwersytetu Jagiellońskiego

|  Forum |  Literatura |  Linki |  Aktualności
 


 

Kodeks Etyki Lekarskiej a prawny status wybranych procedur medycyny terminalnej

Jacek Malczewski

1. Uwagi wstępne

Na wstępie pragnę serdecznie podziękować profesorowi Włodzimierzowi Galewiczowi za zaproszenie do udziału w konferencji poświęconej filozoficznym i prawnym aspektom kodeksów etyki lekarskiej. Moje krótkie wystąpienie dotyczy pewnego szczegółowego zagadnienia, łączącego kwestię usytuowania Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) w ramach polskiego systemu normatywnego z problemem prawnej kwalifikacji niektórych procedur medycyny terminalnej.

Zagadnienie to przedstawia się tak oto. Opiekujący się terminalnie chorymi osobami lekarze podejmują rozmaite łagodzące ich cierpienie czynności, efektem których bywa wszak śmierć tychże osób. Czynności te powszechnie uznawane są za zgodne z technicznymi i etycznymi regułami sztuki lekarskiej i odróżniane od – uznawanych zazwyczaj za moralnie i medycznie niedopuszczalne – eutanazji i pomocy do samobójstwa, choć poszczególne kryteria takich rozróżnień wydają się często wątpliwe, zwłaszcza z punktu widzenia prawa. Problem prawny polega na tym, że w Polsce eutanazja i pomoc do samobójstwa są czynami zabronionymi przez kodeks karny: jeśli tedy nie udałoby się na gruncie prawa odróżnić owych procedur medycznych od eutanazji i pomocy do samobójstwa, wówczas – co jest jawnie absurdalne – przeprowadzającym je lekarzom groziłaby odpowiedzialność karna.

W niniejszym wystąpieniu chciałbym zwięźle omówić przepisy KEL, które dotyczą pomocy chorym w stanach terminalnych i zastanowić się, czy mogą one ewentualnie posłużyć jako prawny instrument niejako „legalizujący” interesujące nas procedury medyczne.

2. Kilka rozróżnień terminologicznych

Sformułowane wyżej zagadnienie wymaga dokonania pewnych uściśleń terminologicznych. I tak, eutanazją nazywam tu rozmyślne spowodowanie przez lekarza śmierci chorego na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla jego cierpienia. Z kolei pomoc do samobójstwa polegać może na dostarczeniu choremu środków niezbędnych do własnoręcznego odebrania sobie życia, udzieleniu rady czy informacji, jak skutecznie i bezboleśnie odebrać sobie życie lub asystowaniu w samym akcie samobójstwa (od eutanazji różni się pomoc do samobójstwa tym, że to nie lekarz zabija pacjenta, lecz ten ostatni własnoręcznie zadaje sobie śmierć).

Od eutanazji i pomocy do samobójstwa odróżnić chciałbym trzy procedury medyczne stosowane wobec osób terminalnie chorych i nieznośnie cierpiących. Nie chcę się przy tym rozwodzić nad etyczną, medyczną i prawną oceną eutanazji i pomocy do samobójstwa – choć sam uważam, iż w pewnych przypadkach czyny te są moralnie usprawiedliwione i powinny być w ograniczonym zakresie prawnie dopuszczalne – ponieważ ocena taka nie wiąże się bezpośrednio z poruszaną tutaj kwestią. Niezależnie bowiem od tego, czy eutanazję i pomoc do samobójstwa dopuszczamy czy odrzucamy, zasadności opisanych niżej procedur medycznych kwestionować nie wypada. Sceptyków przekona może to, że oficjalnie aprobuje je nawet Kościół katolicki, instytucja znana wszak z nieprzejednanej postawy wobec eutanazji1.

Stosowana w medycynie paliatywnej terminalna analgezja to podawanie choremu silnych środków przeciwbólowych z grupy opioidów (zwykle morfiny). Efektywne uśmierzanie bólu wymaga często od lekarza stopniowego zwiększania dawek analgetyków – z jednej strony wraz z postępem choroby nasila się ból, z drugiej strony organizm pacjenta przyzwyczaja się do leku (tj. wzrasta jego tolerancja na działanie przeciwbólowe leku). W pewnym momencie dochodzi do „przekroczenia masy krytycznej” i śmierci pacjenta. Nie chodzi tu o umyślne przedawkowanie analgetyku, tj. celowe zaaplikowanie dawki, o której wiadomo, że spowoduje śmierć (takie postępowanie nazwiemy eutanazją); w ogóle nie ma tu mowy o przedawkowaniu jako takim. Środki przeciwbólowe są dozowane przez lekarza zgodnie z regułami sztuki medycznej, a śmierć pacjenta jest efektem tego, organizm – osłabiony chorobą, bólem, a niekiedy i samą terapią – w pewnym momencie przestaje te środki tolerować.

Terminalną analgezję od eutanazji odróżniać ma fakt, iż śmierć pacjenta nie jest przez lekarza zamierzona, lecz jedynie przewidywana i akceptowana jako uboczna konsekwencja skutecznego łagodzenia bólu, które usprawiedliwiać ma ryzyko przyspieszenia śmierci. Procedurę tę określa się czasem mianem „eutanazji pośredniej”, co wszelako nie wydaje mi się trafne – głównie dlatego, że termin „eutanazja” (choć niezasłużenie) cieszy się bardzo złą sławą, co może sugerować, iż terminalna analgezja jest czymś nagannym.

Inną szeroko stosowaną procedurą jest terminalna sedacja. Kiedy nie da się w żaden inny sposób skutecznie opanować bólu i cierpienia terminalnie chorego, wprowadza się go za pomocą odpowiednich środków farmakologicznych w stan nieprzytomności, a ten po kilku dniach umiera z powodu swej choroby. Nie ma tu oczywiście mowy o celowym przyspieszaniu śmierci czy zabójstwie, aczkolwiek wielkie – choć nieuzasadnione – kontrowersje dotyczące wywołuje fakt, że wraz z uśpieniem chorego zaprzestaje się jego sztucznego odżywiania i nawadniania. Wielu laików uważa, że oznacza to zagłodzenie pacjenta na śmierć i określa terminalną sedację mianem „powolnej eutanazji”. Jest nieporozumienie; wspomnę jeszcze, że terminalnej sedacji nie należy także mylić z terminalną analgezją, gdyż śmierć pacjenta nie jest tu przyspieszona działaniem środków farmakologicznych.

Trzecia z procedur polega na niepodjęciu bądź zaprzestaniu stosowania leczenia ratującego lub podtrzymującego życie, w sytuacji, gdy leczenie takie nie może przynieść pożądanego efektu w postaci poprawy stanu zdrowia pacjenta, a jedynie stanowi dlań zbędne obciążenie, sprawiając mu niepotrzebne cierpienia i przedłużając agonię. Niepodjęcie lub wycofanie leczenia skutkujące szybszym zgonem pacjenta nie jest wówczas uważane za umyślne spowodowanie śmierci, lecz jedynie za przyzwolenie na śmierć z przyczyn naturalnych. Taką sytuację nazywa się czasem rezygnacją z uporczywej terapii lub zaprzestaniem stosowania środków nadzwyczajnych czy nieproporcjonalnych. Twierdzi się też, że lekarzowi nie wolno ze współczucia dla cierpiącego pacjenta zaniechać stosowania środków zwyczajnych/proporcjonalnych, zaś takie medycznie nieuzasadnione zaniechanie jest umyślnym spowodowaniem śmierci – czyli (bierną) eutanazją2. Rzecz jasna, wielkie kontrowersje wiążą się z definiowaniem kryteriów owej uporczywości – etycy i lekarze spierają się zawzięcie o to, które środki medyczne należy uznać za nadzwyczajne/proporcjonalne, a które za zwyczajne/proporcjonalne; szczególnie ostre spory wywołuje na tym tle kwestia zaprzestania sztucznego odżywiania i nawadniania3.

3. Niejasności prawne

Przejdę z kolei do zagadnienia prawnej kwalifikacji wymienionych wyżej praktyk i procedur. W przypadku eutanazji i pomocy do samobójstwa sytuacja jest stosunkowo klarowna4: oba te czyny są w Polsce zabronione – odpowiednio przez art. 150 i 151 kodeksu karnego z 1997 r. – pod karą pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 55.

Jeśli idzie o prawną kwalifikację terminalnej analgezji i terminalnej sedacji, które z moralnego i medycznego punktu widzenia są procedurami całkowicie uzasadnionymi, to sytuacja wydaje się dość skomplikowana. Według niektórych prawników można je potraktować jako przestępstwo z art. 150 k.k. dokonane w tzw. zamiarze wynikowym6. W moim przekonaniu terminalnej analgezji i sedacji w ogóle nie da się zakwalifikować z art. 150 k.k. – w tym celu niezbędne byłoby wyraźne i kategoryczne żądanie pacjenta, żeby zadać mu śmierć. Podkreślam, że nie chodzi tu np. o wyrażenie przezeń zgody na leczenie bólu czy wprowadzenie w stan trwałej nieświadomości z dopuszczeniem możliwości skrócenia życia lub nawet jego prośbę o zastosowanie którejś z tych terapii, ale właśnie o stanowcze i jednoznaczne żądanie zadania przez lekarza śmierci. Rygorystycznie interpretując prawo, należałoby raczej przyjąć, że omawiane procedury medyczne wypełniają znamiona przestępstwa z art. 148 § 1. k.k., tj. zwykłego zabójstwa! Paradoksalnie, lekarz dokonujący eutanazji byłby zagrożony karą znacznie łagodniejszą (od 3 miesięcy do 5 lat pozbawienia wolności7) niż lekarz incydentalnie przyspieszający śmierć pacjenta w efekcie prawidłowego i zgodnego z medycznymi standardami leczenia bólu i cierpienia (kara za zabójstwo wynosi minimum 8 lat pozbawienia wolności).

Co do zasady podobnie rysuje się kwestia prawnej kwalifikacji rezygnacji z uporczywej terapii – w zależności od tego, czy decyzję o zaniechaniu leczenia podejmowałby sam pacjent czy lekarz (np. w przypadku trwałej nieprzytomności pacjenta), w grę mógłby wchodzić art. 150, 151 a nawet 148 k.k.

Rzecz jasna, byłoby zupełną niedorzecznością i rażącą niesprawiedliwością karanie lekarzy za całkowicie prawidłowe czynności medyczne dlatego tylko, że w świetle literalnej interpretacji przepisów prawa karnego jawią się one prima facie jako niedozwolone. Proponuję zatem przyjrzeć się przepisom KEL, które dotyczą udzielania pomocy terminalnie chorym i rozważyć ich ewentualne zastosowanie w celu „legalizacji” tychże czynności.

4. Przepisy KEL dotyczące pomocy terminalnie chorym a prawo karne

Art. 2 KEL stanowi, iż „powołaniem lekarza”, obok ochrony życia i zdrowia ludzkiego, zapobiegania chorobom i leczenia chorych jest także „niesienie ulgi w cierpieniu”. Jak widać, to ostatnie jest explicite uznane za jedno z kilku głównych zadań profesji medycznej. Bardziej szczegółowe uregulowania pomocy chorym w stanach terminalnych znajdziemy natomiast w art. 30-32 KEL. Brzmią one tak oto:

Art. 30.

Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia.

Art. 31.

Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa.

Art. 32.

1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Art. 31 na pierwszy rzut oka niejako „mówi sam za siebie” i nie wymaga szerszego komentarza, zwłaszcza że – jak już wspomniałem – w Polsce eutanazja i pomoc do samobójstwa są zabronione przez ustawę karną. Niemniej jednak kilka wątpliwości wypada tu zgłosić – wynikają one przede wszystkim z braku w KEL definicji występujących w art. 31 terminów „eutanazja” i „pomoc w popełnieniu samobójstwa”. A zatem czego właściwie lekarzowi nie wolno stosować?

Sytuacji nie ułatwia fakt, że definicji tych terminów nie znajdziemy także w polskim ustawodawstwie. W języku prawniczym zwykło się jednak przyjmować, że idzie tu o czyny opisane odpowiednio w art. 150 i 151 k.k. Jeśli wszak przyjąć, że czyny zakazane przez art. 31 KEL są tożsame z czynami zabronionymi przez ustawę karną, wówczas pojawia się zasadnicza wątpliwość co do celowości istnienia art. 31 KEL. W doktrynie można bowiem napotkać zdanie, że powielanie w KEL standardów postępowania, zachowania których wymagają obowiązujące przepisy prawa, jest zbyteczne i nieracjonalne – przepisy prawne nie wymagają bynajmniej wzmacniania ich wagi przez KEL, a wielokrotne powtarzanie tych samych norm postępowania w rozmaitych regulacjach wprowadza niepotrzebny zamęt prawny i dezorientację wśród ich adresatów8.

Wydaje się jednak, że powyższy zarzut – choć generalnie słuszny – traci na ostrości akurat w stosunku do art. 31 KEL. Mimo że KEL nie definiuje w sposób pozytywny terminów występujących w art. 31, to wydaje się dość oczywiste, że w świetle przepisów KEL nie można za eutanazję lub pomoc do samobójstwa uznać takich działań, które kodeks ów dopuszcza9. Co za tym idzie, nie są według KEL za eutanazję i pomoc do samobójstwa uważane czynności medyczne wynikające z art. 30 i 32. Wprawdzie interpretacja tych dwóch przepisów nie jest jednoznaczna i budzi rozmaite kontrowersje10, niemniej pierwszy z nich wydaje się dopuszczać stosowanie terminalnej analgezji oraz terminalnej sedacji (jako tych terapii, które do końca łagodzą cierpienie terminalnie chorego pacjenta i utrzymują jakość jego kończącego się życia), drugi natomiast zezwala na niepodjęcie lub zaprzestanie uporczywej terapii i niestosowanie nadzwyczajnych środków leczniczych (wydaje się zresztą, że zakresy tych pojęć się pokrywają).

Powstaje zatem pytanie, czy art. 30 i 32 KEL mogą zostać użyte w celu prawnego usprawiedliwienia interesujących nas procedur medycyny terminalnej, wyłączając je spod zakazów kodeksu karnego dotyczących stosowania eutanazji i pomocy do samobójstwa, jak również zwykłego zabójstwa.

Istnieje w doktrynie pogląd, głoszony m.in. przez prof. Eleonorę Zielińską, że omawiane tu przepisy KEL – wzięte łącznie z art. 19 ust. 1. pkt. 4 i 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 36 ustawy o zawodzie lekarza, gwarantującymi pacjentom poszanowanie godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz prawo do umierania w spokoju i godności – powinny być uznawane za tzw. pozakodeksowy kontratyp lekarski skutkujący wyłączeniem odpowiedzialności karnej lekarza11.

Pogląd ów napotyka jednak na następującą wątpliwość. Otóż w ramach obowiązującego w Polsce porządku prawnego KEL nie jest źródłem powszechnie obowiązującego prawa w rozumieniu art. 87 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r. (są nimi enumeratywnie wyliczone: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe, rozporządzenia oraz akty prawa miejscowego)12. Skoro więc KEL – kodyfikacja norm zawodowych – nie posiada mocy powszechnie obowiązującego prawa, to czy jego postanowienia mogą przeważyć nad normami ustawowymi i wyłączyć odpowiedzialność karną lekarza?

Z drugiej wszelako strony doktryna prawa karnego uznaje, że okoliczności wyłączające bezprawność danego czynu nie muszą być koniecznie zadekretowane na poziomie ustawy (co więcej, nie muszą być nawet spisane) – przykładem tego jest np. zwyczaj. Jeśli przeto uznamy Kodeks Etyki Lekarskiej za prawo zwyczajowe, wówczas art. 30. i 32. mogłyby wyłączać odpowiedzialność karną lekarza. Trzeba jednak zaznaczyć, że praktyczne zastosowanie tej koncepcji może być trudne, a w każdym razie wymagałoby nader swobodnej interpretacji prawa13.

Jacek Malczewski

Literatura cytowana

Alichniewicz [2002] – A. Alichniewicz, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów terminalnych, w: Narodziny i śmierć. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych życia ludzkiego, red. M. Gałuszka i K. Szewczyk, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Łódź 2002.

Beauchamp i Childress [1996] – T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, tłum. W. Jacórzyński, Książka i Wiedza, Warszawa 1996.

Brzeziński [2002] – T. Brzeziński, Etyka lekarska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

Jan Paweł II [1996] – Jan Paweł II, Encyklika o wartości i nienaruszalności życia ludzkiego „Evangelium vitae”, w: Encykliki Ojca Świętego Jana Pawła II, Wydawnictwo Znak, Kraków 1996.

Szeroczyńska [2000] – M. Szeroczyńska, Czy pacjent ma prawo do śmierci, „Standardy Medyczne”, nr 5, 2000.

Szeroczyńska [2004] – M. Szeroczyńska, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie: studium prawnoporównawcze, TAiWPN Universitas, Kraków 2004.

Wyrembak [2003] – J. Wyrembak, Kodeks etyki lekarskiej a system prawa, „Państwo i Prawo”, nr 10 (692), 2003.

Zielińska [2000] – E. Zielińska, Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz wobec pacjenta w stanie terminalnym, „Prawo i Medycyna”, nr 5 (vol. 2), 2000.

Przypisy:

1. Zob. w tej kwestii Jan Paweł II [1996] nr 64-66. Powrót do tekstu

2. Por. np. Brzeziński [2002] s. 206-207, 219. Powrót do tekstu

3. Więcej na ten temat zob. w: Alichniewicz [2002] s. 160-164, 167-171; Beauchamp i Childress [1996] s. 212-218. Powrót do tekstu

4. Rzecz jasna, szczegółowa interpretacja relewantnych przepisów kodeksu karnego rodzi mnóstwo wątpliwości i pytań, nie ma jednak potrzeby, aby je tu bliżej analizować. Powrót do tekstu

5. Wyjaśnić trzeba, że art. 150 k.k. nie dotyczy jedynie lekarzy i pacjentów, lecz zabrania zabójstwa na żądanie i pod wpływem współczucia niezależnie od tego, kim są sprawca i ofiara tego czynu. Podobnie art. 151 k.k. dotyczy doprowadzenia drugiej osoby do samobójstwa namową lub przez udzielenie pomocy i nie ogranicza się bynajmniej do kontekstu medycznego. Powrót do tekstu

6. W prawie karnym pojęcie umyślności obejmuje zarówno sytuację, kiedy sprawca chce swoim działaniem osiągnąć jakiś konkretny, przestępczy cel (zamiar bezpośredni), jak i te wypadki, gdy sprawca, przewidując wystąpienie jakiegoś ubocznego (będącego przestępstwem) skutku działania podjętego w innym – niekoniecznie przestępczym – celu, godzi się na to (zamiar wynikowy). W przypadku terminalnej analgezji i sedacji chodzi o to, że lekarz – dążąc do uśmierzenia cierpień pacjenta i jedynie w tym celu podając mu leki – przewiduje możliwość przyspieszenia jego śmierci i godzi się na jej wystąpienie. Powrót do tekstu

7. Przy wyraźniej możliwości nadzwyczajnego złagodzenia kary przez sąd, a nawet całkowitego odstąpienia od jej wymierzenia – art. 150 § 2 k.k. Powrót do tekstu

8. Wyrembak [2003] s. 41-42. Powrót do tekstu

9. Zielińska [2000] s. 85; Szeroczyńska [2004] s. 158. Powrót do tekstu

10. Zob. Zielińska [2000] s. 85-89; Szeroczyńska [2004] s. 158-160. Powrót do tekstu

11. Por. Zielińska [2000] s. 88-89. Powrót do tekstu

12. Sporne stanowiska w kwestii usytuowania KEL w ramach polskiego systemu normatywnego obszernie relacjonuje i omawia Wyrembak [2003]. Powrót do tekstu

13. Szeroczyńska [2000]. Powrót do tekstu
  1. Uwagi wstępne
  2. Kilka rozróżnień terminologicznych
  3. Niejasności prawne
  4. Przepisy KEL dotyczące pomocy terminalnie chorym a prawo karne
powrót

 
webmaster © jotka