POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii    Uniwersytetu Jagiellońskiego

|  Czasopismo |  Forum |  Literatura |  Linki |  Aktualności
 


 

Komu jest potrzebny kodeks etyki lekarskiej?

Paweł Łuków

W ostatnich kilkudziesięciu latach rozpowszechniła się praktyka tworzenia kodeksów etycznych kolejnych grup zawodowych. Postępowanie to budzi podejrzenia, że jego celem jest budowanie opinii o grupie zawodowej, a nie troska o dobra moralne. Krytyki tej zwykle unikają lekarze z powodu szeroko rozpowszechnionego przekonania, że kształtowanie postaw moralnych w tym zawodzie za pomocą kodeksu jest normalne i praktykowane od zawsze. Przekonaniu temu najczęściej towarzyszą wyobrażenia o charakterze i treści pouczeń moralnych takich mitycznych postaci jak Hipokrates lub o tym, jakie praktyki medyczne lub inne praktyki z nimi spokrewnione uznawano w przeszłości medycyny Zachodu za moralnie słuszne. Te przekonania i wyobrażenia stanowią część „powszechnej mądrości” czyli tego, co „wszyscy wiedzą,” lecz rzadko poddają sprawdzeniu.

Oprócz rozmaitych przekonań o rzekomych faktach, na „powszechną mądrość” składa się teza normatywna głosząca, że kodeks to standardowy i pożądany sposób formułowania rygorów moralnych w medycynie. Choć związki między historyczną tezą o domniemanych faktach a tezą normatywną o kształcie zaleceń moralnych w medycynie nie zawsze i nie do końca są jasne, wydaje się, że pierwsza z nich służy wsparciu drugiej. Nie wdając się w szczegółową analizę logicznych zależności między tymi tezami, poniżej wykażę, że obydwie są błędne. Najpierw pokażę, że teza o faktach jest niezgodna z dostępną wiedzą historyczną. Fałszywe jest przekonanie, iż kodeks to standardowa postać regulacji moralnej w medycynie Zachodu. Wręcz przeciwnie, kodeks to w niej nowość, która może świadczyć o zasadniczych zmianach, a może nawet kryzysie, etyki lekarskiej. Następnie postaram się wykazać, że błędna jest także teza normatywna. Samodzielnie kodeks nie może spełnić pokładanych w nim nadziei i nadawać kształtu moralnego zawodowi lekarza, ponieważ korzystanie z kodeksu wymaga podbudowy w odpowiednio ukształtowanym charakterze. Kodeks etyki lekarskiej może więc spełniać rolę uzupełniającą.

We współczesnych dyskusjach poświęconych etyce lekarskiej zwykle pojawiają się sugestie o potrzebie istnienia kodeksu etycznego jako podstawy lekarskiej moralności. Pojęcie kodeksu rzadko jest w tych dyskusjach precyzowane. W najbardziej swobodnym sensie „kodeks” to jedynie przywiązanie do norm moralnych. W znaczeniu nieco bardziej wymagającym kodeks to ideały i aspiracje moralne względnie wyraźnie wyrażone w postaci reguł postępowania. W sensie najbardziej rygorystycznym słowo kodeks oznacza listę nakazów i zakazów ujętych w formę dokumentu o kształcie aktu prawnego z podziałem na artykuły, ustępy i punkty. Ponieważ w kontekście etyk zawodowych „kodeks” nie jest terminem technicznym, trudno rozstrzygać, które ze wspomnianych znaczeń jest bardziej poprawne. Nie podejmując się tego zadania i chcąc objąć rozmaitość znaczeń „kodeksu” oraz wielość form, jakie kodeksy przyjmują, a przy tym wykluczyć rozumienie kodeksu jako samo przywiązanie do norm moralnych, pisząc o lekarskich kodeksach etycznych będę miał na myśli uporządkowany zbiór nakazów i zakazów, zwykle tworzonych przez upoważnioną grupę osób, przyjęty jako wyraz ideałów i aspiracji, które zdaniem członków tej grupy powinny znaleźć wyraz w postępowaniu lekarzy.

Przedstawiona charakterystyka kodeksu ma następujące dwie cechy istotne z punktu widzenia obrazu życia moralnego zawartego w kodeksie. Po pierwsze, kodeks to zestaw nakazów i zakazów, zawierających pouczenia moralne dotyczące właściwego postępowania. Po drugie, liczba tych nakazów i zakazów jest skończona i dość krótka. Przepisy tak rozumianego kodeksu są ogólne, dzięki czemu pomimo ich skończonej liczby, mogą dostarczać pouczenia w różnych okolicznościach widzianych jako należących do rodzajów czy typów. W ten sposób kodeks zdaje się być „poręcznym” narzędziem w praktyce.

Ogólność kodeksowych nakazów i zakazów sugeruje sylogistyczne rozumienie namysłu moralnego, w którym z ogólnych pouczeń o działaniu w połączeniu z jednostkowymi opisami okoliczności dedukcyjnie wyprowadza się jednostkowe instrukcje o działaniu1. Jedną z atrakcji kodeksu etycznego wydaje się to, że będąc dosyć krótką listą ogólnych nakazów i zakazów, sugeruje pokrywanie przez nie całego lub prawie całego zakresu zagadnień moralnych w pracy lekarza. W ten sposób kodeks obiecuje rozstrzygalność każdego lub prawie każdego problemu moralnego. W połączeniu z sylogistycznym charakterem namysłu moralnego, kodeks zachęca do wyobrażania sobie życia moralnego lekarza jako względnie łatwego, wymagającego umiejętności dedukcyjnego wyprowadzania szczegółowych pouczeń o działaniu. Choć więc w życiu lekarza mogą pojawić się sytuacje wymagające hartu ducha, przezwyciężania pokus i stanowczości, to sam proces wiodący do ustalenia, co jest słuszne jest łatwy: wystarczy przytoczyć właściwą normę ogólną i wywieść z niej jednostkowe konkluzje o działaniu.

W takim obrazie życia moralnego – poza być może konfliktem moralnym – nie ma zbyt wiele miejsca na pogłębioną refleksją moralną, wyważanie racji, projektowanie odpowiedzi na okoliczności bądź poczucie bezradności w obliczu nierozstrzygalnych konfliktów. Uciążliwości lekarskiego życia moralnego mogą być wielkie, lecz nie dotyczą przekonań o tym, co słuszne w ogólności lub w określonych sytuacjach, a tylko realizacji trafnych decyzji. Trudne jest działanie, nie ustalenie, jak postąpić2 .

Powyższy obraz kształtowanego przez kodeks życia moralnego jest uproszczony, co może skłaniać do zakwestionowania go, gdyby miał przedstawiać życie moralne lekarzy wierzących w przydatność kodeksów etycznych. Taka krytyka byłaby pochopna. Opis ten służy wyrazistemu wskazaniu pewnych konsekwencji kodeksowego myślenia o etyce lekarskiej, a nie dowodzeniu, jak życie moralne lekarzy wierzących w kodeks wygląda w rzeczywistości. Pozwalając sobie na uproszczenie jedynie przedstawiam kontrast, jaki występuje między życiem moralnym lekarza, który konsekwentnie wierzyłby w kodeks a życiem moralnym, którego opis wyłania się z tradycji lekarskiej Zachodu. Historyczne świadectwa doświadczeń moralnych ludzi medycyny pokazują, że kodeksowe myślenie o etyce zawodowej było lekarzom obce. Perspektywę moralną znaczących postaci z przeszłości medycyny Zachodu kształtowało spojrzenie właściwe etyce charakteru, a nie etyce kodeksu.

Oparcie argumentacji na tradycji medycyny nie pociąga założenia, że tradycja moralna zawodu stanowi miarodajne źródło pouczenia moralnego. Tradycja to nie cała, lecz wybiórcza historia, wobec czego opieranie pouczenia moralnego na tradycji wymaga przyjęcia niezależnych od niej kryteriów wyboru. Tradycję zawodu można wykorzystać jako cenne źródło inspiracji dla refleksji moralnej, nie może ona jednak służyć jako uzasadnienie norm3 . Korzystając z wiedzy o przeszłości medycyny nie uzasadniam zatem norm etyki lekarskiej, lecz teoretyczną tezę o jej typowej postaci w pewnej części świata.

Pouczającym źródłem wiedzy o doświadczeniach moralnych lekarzy i ich wyobrażeniach o naturze potrzebnych im pouczeń są dokumenty zawierające wypowiedzi poświęcone ryzyku związanym z ich zawodem, w tym ryzyku moralnemu. Świadectwa te ujawniają, jak lekarze uświadamiali sobie niepewność rezultatów swych działań, a zarazem, jak (z psychologicznego i moralnego punktu widzenia) radzili sobie z tą świadomością. Wiedząc, na czym zdaniem lekarzy polega ryzyko w ich pracy można wyrobić sobie opinię o tym, w czym upatrywali źródła tego ryzyka; poznając zaś podejmowane środki zaradcze – można się dowiedzieć, w czym upatrywali ochrony przed konsekwencjami tego ryzyka. Wypowiedzi lekarzy przedstawiające stosunek do ryzyka związanego z ich zawodem pozwalają zobaczyć, jak – zdając sobie sprawę z tego, że ich działania mogą zagrażać ważnym dobrom (moralnym) – podejmowali odpowiedzialność za swe działania i które elementy swojego życia moralnego uważali za najważniejsze dla podejmowania i ponoszenia tej odpowiedzialności.

Lekarskie wypowiedzi poświęcone radzeniu sobie z ryzykiem należą do dwóch rodzajów. Pierwszy to modlitwy, w których lekarze proszą bogów o pomoc w pracy; wypowiedzi drugiego rodzaju to przysięgi składane przez przyszłych lekarzy. Dodatkowym źródłem informacji są w tej kwestii refleksje i pouczenia o postępowaniu medycznym.

Cechą charakterystyczną modlitwy jest to, że ma osobisty charakter. Wyraża się on w inwokacji do bóstwa oraz w zawieraniu przez lekarza swoistej umowy z nim. Modlący się lekarz podejmuje wobec bóstwa zobowiązanie do wierności ideałom lub przestrzegania pewnych norm postępowania, oczekując w zamian nagrody w postaci skuteczności terapeutycznej. Zabieganie o boską pomoc w osiąganiu skuteczności dowodzi niezbicie, że składający przysięgę lekarz jest świadom nieusuwalnego ryzyka związanego z postępowaniem lekarskim. Lekarz zdaje sobie sprawę, iż może ponieść porażkę bez względu na stopień sprawności w wykonywaniu swych czynności. Zawieranie z bóstwem „przymierza”, w którym „ceną” za opiekę bóstwa jest wierność wybranym ideałom moralnym, to wyraz przekonania lekarza, że zachodzi lub może powstać istotny związek między skutecznością terapeutyczną a doskonałością moralną. Ogniwem centralnym tego związku jest właśnie bóstwo. Lekarz ma nadzieję, że zapanuje ono nad ryzykiem zawodowym o ile lekarz będzie miał odpowiednie cechy charakteru. Współpraca bóstwa, o którą zabiega lekarz w modlitwie spełnia więc podwójną rolę: po pierwsze, służy podniesieniu skuteczności działań lekarza, która, po drugie, ma być nagrodą za doskonałość moralną. Charakter moralny lekarza staje się instrumentem walki z ryzykiem, a opieka bóstwa działa zwrotnie na charakter lekarza, dostarczając lekarzowi motywacji do wierności ideałom moralnym zawodu4 .

Podobne wątki znajdują się w przysięgach lekarskich. Na przykład w końcowym akapicie tzw. przysięgi Hipokratesa przyszły lekarz zobowiązuje się dotrzymać danego słowa w zamian za pomyślność, godząc się na kary w przypadku niedotrzymania zobowiązania: „Jeżeli przysięgi tej dotrzymam w świętości i w niczem jej nie naruszę, aby mi wolno było w szczęśliwości i poważaniu wszystkich ludzi wieść życie po wsze czasy i błogich owoców sztuki mojej używać w obfitości; jeżeli naruszę przysięgę tę i stanę się wiarołomny, przeciwnej niech doznam doli”5 . Zbieżne treści i warunki „umowy” znalazły się również w przysiędze z hinduskiego manuskryptu Caraka Samhita6 .

W odróżnieniu od modlitwy, przysięgi lekarskie stanowią kontrakt publiczny. Chociaż składano je przed bóstwem, to świadkiem zobowiązania są praktykujący lekarze występujący w roli nauczycieli. Społeczność, przed którą adept składał przysięgę nie ograniczała się więc do bóstwa, wobec czego również sankcje za naruszenia warunków „umowy” nie ograniczały się do kar bożych. Widać to w cytowanym zakończeniu tzw. przysięgi Hipokratesa. Zapewne więc kluczową rolę w egzekucji kar odgrywało środowisko lekarskie. Narzędziami kontroli społecznej była tu opinia lekarzy i niedopuszczenie do dalszego kształcenia się. Ta ostatnia sankcja wydaje się skuteczna, jeśli wziąć pod uwagę to, że zarówno przysięgę przypisywaną Hipokratesowi jak i tę z Caraka Samhitam mieli składać uczniowie rozpoczynający naukę u mistrza, a nie jak to się dzieje w przypadku współczesnych odpowiedników tych przysiąg składanych po zakończeniu podstawowego etapu edukacji zawodowej.

Nie wiadomo dzisiaj, czy składanie przysiąg przez przyszłych lekarzy było praktykowane w całym świecie starożytnym. Na podstawie podobieństw między przysięgą wiązaną z imieniem Hipokratesa a przysięgami hinduską i wspomnianą hebrajską7 można przypuszczać, że podobne praktyki i wykorzystywane w nich teksty występowały na dość dużym obszarze i zasilały kulturę medyczną różnych tradycji medycznych. Między tradycjami tymi zachodziły istotne różnice treściowe i zapewne w poszczególnych kręgach kulturowych występowały rozmaite wersje tych samych tekstów (trudno np. przypuszczać, że tzw. przysięga Hipokratesa była składana przez wszystkich lekarzy greckich; raczej przez ich mniejszość8 ). Sam jednak fakt składania przysiąg i wznoszenia modłów do bóstw pozwala dość dokładnie wyobrazić sobie proces kształtowania się przekonań moralnych lekarzy.

Tam, gdzie przysięgę składano przed rozpoczęciem kształcenia profesjonalnego (w tym i moralnego), podjęcie tego rodzaju zobowiązania selekcjonowało kandydatów na lekarzy. Szeregi zawodu mogli zasilić ci, którzy byli gotowi do bezwzględnego posłuszeństwa nauczycielowi, dzielenia się z nim swoim majątkiem, dbania o monopol grupy na usługi lekarskie, powstrzymywania się od wykorzystania swej przewagi nad chorym i jego rodziną w celu zdobycia korzyści. Można też oczekiwać, że skoro edukacja lekarza odbywała się na zasadach terminowania u mistrza, to długotrwały kontakt z nim skłaniał adepta do powielania jego zwyczajów i technik postępowania z pacjentami, które nie ograniczały się do sprawności lekarskiej, ale obejmowały również elementy moralne. Gotowości do przestrzegania pewnych rygorów moralnych, będącej warunkiem wstępnym edukacji zawodowej, towarzyszyło poddanie się tym rygorom w czasie tej edukacji.

Edukacja moralna w zawodzie nie kończyła się na terminowaniu u mistrza. Trwała nadal w czasie samodzielnej praktyki lekarskiej, co widać w tytule wspomnianej Codziennej Modlitwy Lekarza. Modlitw zapewne nie praktykowano by gdyby nie zostały poprzedzone odpowiednim wychowaniem w okresie edukacji zawodowej. Zabieganie u bóstwa o opiekę w zamian za poddanie się określonym rygorom moralnym prawdopodobnie służyło jako źródło motywacji do przestrzegania tych rygorów, ale też wymagało przywiązania do nich czy uznania ich za obowiązujące. W modlitwie praktykujący lekarz zwraca się w mniejszym stopniu o pouczenie moralne – to bowiem uzyskał w czasie kształcenia w zawodzie – a w większym o siłę do sprostania wymogom moralności zawodowej. Edukacji już praktykujących członków grupy zawodowej służył też zapewne często cytowany jako dowód paternalizmu lekarzy fragment z Corpus Hippocraticum: “Opiekując się pacjentem rób to wszystko spokojnie i umiejętnie, większość rzeczy przed nim ukrywając. Niezbędne polecenia wydawaj z pogodą i łagodnością, odwracając jego uwagę od wykonywanych u niego zabiegów; czasem zgań go ostro i zdecydowanie, a czasem pociesz okazując troskę i zainteresowanie, niczego nie ujawniając w kwestii jego przyszłego lub obecnego stanu.”9

Obraz socjalizacji moralnej w zawodzie lekarza wyłaniający się z powyższego omówienia modlitw, przysiąg i pouczeń, pokazuje, że centralnym elementem kształcenia moralnego w kulturze Zachodu nie było wpajanie przyszłym i praktykującym lekarzom reguł postępowania, ale formowanie charakterów i wyrabianie cnót. Praktyka składania przysięgi przez przyszłego ucznia opierała się na założeniu, że wykonywanie zawodu lekarza wymaga określonych predyspozycji i cnót, a kształcenie zawodowe było nakierowane na dalsze formowanie charakterów. Podobnie działo się w wypadku już praktykujących lekarzy. Oni także dbali o swoje charaktery, a nie o znajomość reguł postępowania właściwego moralnie. Zawodu lekarza nie traktowano jako jedynie źródła utrzymania czy statusu społecznego, lecz łączono z życiem w wybrany sposób, na który składało się między innymi ustawiczne doskonalenie moralne.

Nie jest moim celem kreślenie wyidealizowanego wizerunku starożytnego lekarza. Chcę tylko pokazać, że dostępne dokumenty historyczne pozwalają zrekonstruować model edukacji moralnej zgodny z pojmowaniem medycyny jako sztuki. Mistrzem nie jest ten, kto zna reguły osiągania sukcesu w pewnej dziedzinie i być może nawet potrafi je wypełniać w działaniu, ale ten, kto rozwinął w sobie wrażliwość i cechy charakteru, pozwalające mu trafnie rozpoznawać sytuacje wymagające jego interwencji i kto skutecznie opracowuje plany działania, a przez to osiąga sukcesy mierzone nie tylko skutecznością, ale i postawami moralnymi przejawiającymi się w rozmaitych aspektach jego życia. Dobrego lekarza nie wyróżnia wyższy wskaźnik wyleczeń, ale systematyczne zajmowanie postaw zgodnych z celami wykraczającymi poza skuteczność. Bez względu na to, w czym upatrywano celu czy dobra medycyny oraz natury cnót składających się na ideał dobrego lekarza, to cnoty, a nie reguły postępowania kształtowały wyobrażenia o etyce zawodowej lekarzy. Tak też było w przypadku autora Corpus Hippocraticum, który wyrażał swoje przywiązanie do myślenia etycznego w kategoriach cnót i postaw, kiedy pisał „gdzie bowiem jest umiłowanie człowieka, tam też jest umiłowanie sztuki.”10 Caraka Samhita zaś wychwala dobrego lekarza jako uprzejmego, mądrego, panującego nad sobą i mistrza w swej nauce11 .

Takie podejście do medycyny przetrwało również w chrześcijańskim średniowieczu, które od grecko-rzymskiej starożytności przejęło rozumienie moralności w kategoriach cnót. Chociaż zmianie uległy pewne treści lekarskich ideałów etycznych (np. w chrześcijańskich modyfikacjach tzw. przysięgi Hipokratesa), to niezmienny pozostał nacisk na formowanie charakterów.

Pierwsza regulacja o charakterze kodeksowym pojawiła się w medycynie Zachodu w 1555 roku, kiedy to Royal College of Physicians przyjął De statutis moralibus seu penalibus, które regulowały zachowanie na posiedzeniach, etykietę konsultacji lekarskich, zakazywały publicznej krytyki kolegów po fachu i upowszechniania nazw i składu leków12 . Nie był to samodzielny i pełny kodeks, lecz przepis, który dotyczył tylko wybranych aspektów pracy lekarzy. Pierwszy europejski kodeks etyki lekarskiej – autorstwa lekarza z Manchesteru, Thomasa Percivala – pojawił się dopiero w 1803 r13 . Choć w tytule tego dzieła widnieje słowo „kodeks”, to przedstawiona w nim perspektywa moralna pod wieloma względami wierna jest tradycji myślenia o etyce lekarskiej w kategoriach charakterów, a nie prostych i nielicznych zasad kodeksowych. Jego objętość, sposób formułowania pouczeń i styl literacki pokazują, że był to traktat o etyce lekarskiej, którego autor wypunktowywał i uzasadniał tezy normatywne opatrując je komentarzami.

Na uwagę zasługują także okoliczności powstania pracy Percivala. Jej pierwsza wersja powstała jako reakcja na kryzys moralności lekarzy manchesterskich, skłóconych i dbających bardziej o własną reputację i monopol na usługi niż o dobro pacjentów w obliczu epidemii14 . Ów kryzys był, jak się wydaje, objawem znacznego osłabienia przywiązania do ideałów lekarskich.

Naturalnie wymienione dokumenty i fakty to za mało, by formułować uniwersalne tezy empiryczne. Wystarczą on jednak, by postawić hipotezę, że kodeksowa regulacja etyki lekarskiej to zjawisko, które w tradycji Zachodu stanowi raczej wyjątek niż regułę i nastąpiło po kryzysie w moralności. Bez względu na to, czy kryzys, który doprowadził do zmiany perspektywy w etyce lekarskiej trwa nadal, czy został już przezwyciężony, prawdopodobna wydaje się hipoteza, że myślenie kodeksowe to pozostałość po kryzysie, która myląco przedstawia główne doświadczenia moralne lekarzy. Pod wpływem tej pozostałości wielu lekarzy przedstawia własne doświadczenia moralne w kategoriach ich zgodności lub konfliktu z kodeksem. Wpływ ten ułatwiają zmiany kulturze moralnej, a także specyfika nowoczesnej medycyny i kształcenia medycznego.

We współczesnej kulturze zachodniej występuje tendencja do „legalizacji” moralności, tj. pojmowania norm moralnych na wzór systemu prawa, łącznie z jego kształtem. Przykładem tej tendencji jest nauczanie moralne w Kościele katolickim, gdzie znaczną część wykładu z zakresu etyki stanowi prawo moralne w jego rozmaitych formach15 z przesunięciem na drugi plan lub nawet pominięciem specyficznego dla pierwotnego chrześcijaństwa myślenia w terminach cnót. Uczestnicząc w kulturze „legalizacji moralności” lekarze mogą łatwo dojść do przekonania, że stosujące się do nich normy etyki zawodowej mają charakter kodeksowy. Pod wpływem tego wyobrażenia o naturze etyki lekarskiej mogą też opisywać swoje doświadczenia moralne.

Ta tendencja do myślenia kodeksowego o etyce lekarskiej przyczynia się do powstawania „powszechnej mądrości”, na którą składają się niesprawdzone przekonania o „odwiecznych nakazach etyki lekarskiej”16 . Bodaj najbardziej spektakularnym przykładem takiej mądrości jest przypisywana Hipokratesowi i często przytaczana maksyma „Po pierwsze, nie szkodzić”, której kształt słowny („po pierwsze”) sugeruje, że tradycja hipokratesowa opiera się na hierarchicznym i kodeksowym rozumieniu moralności lekarskiej. Takie ujęcie etyki hipokratesowej to nie tylko anachronizm, ale i fałsz. W Corpus Hippocraticum nie ma mowy o tym, że moralnym nakazem lekarza jest przede wszystkim unikanie szkodzenia. Hipokrates pisze następująco: „Jeśli chodzi o choroby, to miej w zwyczaju dwie rzeczy: pomagaj, a przynajmniej nie wyrządzaj szkody.”17 Autor tych słów, po pierwsze, nie formułuje nakazu, lecz poucza o tym, jak zazwyczaj należy postępować, a po drugie – nie nadaje nieszkodzeniu priorytetu. Trudno więc uznać, że pisząc te słowa miał na myśli jakąś normę kodeksową. Biorąc pod uwagę obecną w Corpus humoralną teorię zdrowia, która zakłada samoregulację organizmu, oraz kontekst, w jakim słowa te się pojawiają, należałoby sądzić, że pouczenie to miało zniechęcać do nadmiernej ingerencji lekarza w naturalne procesy rozwoju choroby i zdrowienia. Nieszkodzenie jest w mniejszym stopniu normą moralną niż normą sprawności zawodowej18 . Mimo to, w wersji „po pierwsze, nie szkodzić”, pouczenie to kształtuje kodeksową kulturę myślenia o medycynie i moralności.

Wyobrażeniom lekarzy o kodeksowej naturze norm etyki zawodowej sprzyja także specyfika współczesnej medycyny i związany z nią system kształcenia. Medycyna oparta na nauce wymaga opanowania mnóstwa informacji w dość krótkim czasie. Część tej wiedzy dotyczy faktów – jak wiedza o charakterze biologicznym – a część sposobów postępowania, jak wiedza o czynnościach diagnostycznych i terapeutycznych. Ujętą w terminy ogólne wiedzę (organ, układ, organizm, stan chorobowy) stosuje się do jednostkowych przypadków, co niewprawnym jeszcze adeptom medycyny sugeruje quasi-sylogistyczny sposób rozumowania, w którym rozpoznanie np. organu lub stanu chorobowego polega na dostrzeżeniu w tym, co oglądane tego, co właściwe dla ogólnego i abstrakcyjnego obrazu organu lub stanu chorobowego będącego treścią nauczania. W rezultacie jednostkowe fakty i zjawiska zostają poznane jako przypadki ogólnych abstraktów, co sugeruje prymat spojrzenia w kategoriach ogólnych, znanych także w myśleniu kodeksowym.

Podobne myślenie w kategoriach ogółu obecne jest w kształceniu dotyczącym czynności medycznych. Zapamiętywanie sekwencji czynności w postaci np. drzew decyzyjnych sugeruje z jednej strony prymat perspektywy ogólnej, a z drugiej – sylogistyczne korzystanie z wiedzy o działaniu, gdzie decyzja polega na wyprowadzeniu konsekwencji normatywnych z ogólnej normy zastosowanej do opisu jednostkowych okoliczności. To podejście do decyzji o czynnościach medycznych może stać się nawykiem przenoszonym na decyzje dotyczące dobra i słuszności. Stąd już tylko krok do oczekiwania, że normy etyki lekarskiej winny mieć kształt kodeksu etycznego: właściwe moralnie postępowanie wymaga ogólnych nakazów i zakazów, które będzie można stosować do wielu sytuacji jednostkowych.

Organizacja kształcenia medycznego również sprzyja myśleniu kodeksowemu o etyce lekarskiej. Przyszłych lekarzy kształci się w grupach, przez co do historii przechodzi relacja między nauczycielem i uczniem, w której ten ostatni przejmuje profesjonalne i moralne nawyki mistrza. Wymuszony ogromem wiedzy medycznej podział nauczania na bloki tematyczne, a medycyny na specjalności, sprawia, że wielu nauczycieli studenci nie znają dłużej niż miesiąc lub dwa. Kiedy zaś kontakt ten jest dłuższy, sama liczność grup studenckich bodaj uniemożliwia nawiązanie relacji mistrz-uczeń, w której można by dostrzegać i przejmować cnoty mistrza.

W nauczaniu o tak ograniczonych możliwościach nawiązywania relacji mistrz-uczeń, wychowanie moralne zostaje zastąpione wykładami i seminariami z etyki. Ponieważ odbywają się one poza kliniką, mogą służyć głównie przekazywaniu wiedzy o normach i zasadach, a w znikomym stopniu wiedzy praktycznej czy kształtowaniu charakterów. Na treść takich zajęć w dużej mierze składają się też informacje o przepisach prawa, którymi coraz bardziej obwarowana jest medycyna. Kształcenie w zakresie etyki zawodowej w trakcie wykładów i seminariów znowu utrwala przekonanie, że właściwe postępowanie w medycynie można dostatecznie ująć w ogólne normy, które potem stosuje się do jednostkowych faktów. To zaś oznacza, że łatwiej o opinię, że etyczność w medycynie polega na przestrzeganiu kodeksowych nakazów i zakazów.

Na pytanie, komu potrzebny jest kodeks etyki lekarskiej można udzielić następującej cząstkowej odpowiedzi. Kodeksu potrzebuje ten, kogo myślenie o medycynie i właściwych jej doświadczeniach moralnych kształtuje lekceważenie lub nieznajomość przeszłości medycyny, kultura moralna mająca tendencję do kodeksowego patrzenia na udane życie, przenoszenie na grunt praktyki medycznej nawyków myślowych charakterystycznych dla nowoczesnej nauki oraz kształcenie medyczne pozbawione klasycznej relacji mistrz-uczeń. Wzięty z osobna, żaden z tych czynników może nie wystarczyć do ukształtowania się myślenia kodeksowego o etyce lekarskiej, lecz w nagromadzeniu, które starałem się powyżej opisać, mogą one dostatecznie silnie sprzyjać kodeksowym oczekiwaniom pod adresem etyki lekarskiej.

Hipoteza, że tworzenie kodeksów etyki lekarskiej to odpowiedź na kryzys nie zakłada, że jest to odpowiedz trafna. Obrany w ciągu ostatnich dwustu lat kierunek regulacji moralnej w medycynie Zachodu może być wadliwy, za czym zdają się przemawiać losy kodeksu etycznego American Medical Association. Wraz z jej utworzeniem w 1847 r. organizacja ta oparła swój kodeks na dziele Percivala. W 1957 r. AMA dokonała radykalnej zmiany i pierwotny kodeks zastąpiła dziesięcioma zasadami wyrażającymi ideały moralne amerykańskich lekarzy19 . Dzisiaj zasadom tym towarzyszy około 150 stron komentarzy rady do spraw etyki i prawa. Tak radykalną zmianę formy wypowiedzi AMA o etyce lekarskiej tłumaczy, jak sądzę, przekonanie lekarzy, że (pomimo zachowania dla nazwy „kodeks”) należy porzucić regulację kodeksową. Opatrzenie zasad komentarzami sugeruje zaś, że lekarze amerykańscy powracają do pojmowania etyki lekarskiej w kategoriach bardziej złożonych niż kodeks. Zestawienie zasad i opinii pokazuje z jednej strony, że w przekonaniu lekarzy amerykańskich etyka lekarska nie daje się ująć w formułki, a z drugiej – że życie według ideałów tej etyki wymaga złożonego namysłu i z pewnością nie polega na dedukcyjnym wyprowadzaniu konkluzji moralnych z nakazów i zakazów.

Naturalnie zmiany w kodeksie etycznym AMA można interpretować inaczej. Jako dowód postępującego upadku etyki lekarskiej prowadzącego do eliminacji kolejnych rygorów moralnych czy obniżania klarowności poszczególnych ideałów przez ograniczanie się do ogólników, które nie pociągają za sobą istotnych zobowiązań. Poniżej postaram się pokazać, że – zgodnie z przedstawioną wyżej hipotezą historyczną – bardziej prawdopodobna jest pierwsza interpretacja. Ograniczenie kodeksu do deklaracji ideałów oraz komentarzy i zaleceń etycznych świadczy o niewydolności kodeksowej regulacji etycznej w medycynie. Będę twierdził, że kodeks etyczny może wpływać na działania lekarzy pod warunkiem, że mają oni odpowiednio ukształtowane charaktery, a więc o ile podstawa regulacji moralnej już istnieje. Moja teza na temat zasadności tworzenia kodeksów etyki lekarskiej jest więc umiarkowana: kodeksy mogą w ograniczonym stopniu kształtować działania lekarzy, ponieważ ich stosowanie wymaga podbudowy w postaci cnót lekarskich. Teza ta wspiera wcześniejszą hipotezę o tym, że kodeks to nadzwyczajny, a nie standardowy sposób regulacji moralnej w medycynie.

Stosowanie kodeksu etycznego czy jakichkolwiek nakazów lub zakazów wymaga takiego opisywania okoliczności i rozpatrywanych działań, aby do tych nakazów i zakazów można było „dobrać” okoliczności, w których normy te obowiązują i działania, które tym normom mają czynić zadość. Stosowanie nakazów i zakazów wymaga zatem osądu, dzięki któremu można rozstrzygać, czy określone działanie lub sytuacja wymaga działania ze względu na przekonania o dobru i słuszności. W tym celu niezbędne jest przywiązanie do tych przekonań. W przeciwnym razie nie można by wyjaśnić, dlaczego jedne sytuacje lub rozpatrywane działania wymagają od działającego namysłu, a inne takiej refleksji nie potrzebują. Osąd nie jest neutralny moralnie. Zakwalifikowanie sytuacji lub rozpatrywanego działania jako należących do kategorii regulowanej przez kodeksowy nakaz lub zakaz zakłada przywiązanie do ideałów, które wyróżniają z otoczenia to, co moralnie doniosłe20 . Aby na przykład zastanawiać się, jak odpowiedzieć na czyjeś cierpienie, nie wystarczy potrafić rozpoznać jego znamiona. Żeby na te znamiona zwrócić uwagę trzeba być głęboko przekonanym, że cierpienie jest złe. Jeśli więc osąd moralny nie jest moralnie neutralny i pełni tak ważną rolę w stosowaniu nakazów i zakazów, to kodeks etyczny nie może funkcjonować w izolacji od zinternalizowanych przekonań moralnych, ale musi je zakładać. Bez przywiązania do pewnych ideałów moralnych kodeksowe nakazy i zakazy pozostaną martwe.

Jeśli moja teza o roli osądu w stosowaniu kodeksowych nakazów i zakazów jest trafna, to kodeks etyczny nie może w istotny sposób kształtować rzeczywistych postaw moralnych lekarzy, lecz zakłada ich określony kształt. Co więcej, jeżeli ujawniające się w osądzie przywiązanie do przekonań o dobru i słuszności nie jest neutralne moralnie, to osoba o uformowanej osobowości moralnej może w ogóle nie potrzebować kodeksu etycznego. Jej charakter nadaje kierunek jej działaniom i dodatkowe pouczenia mogą być niepotrzebną pedanterią. Można jedynie sądzić, że kodeks może wspomagać decyzje, w których zachodzi wątpliwość odnośnie do np. tego, który z ideałów w danej sytuacji wymaga posłuszeństwa. Tego jednak należałoby się spodziewać u osób o niedostatecznie uformowanej osobowości moralnej. Jeśli więc kodeksowe nakazy i zakazy mają kształtować działanie lekarzy, to wartość tych pouczeń – w przypadku, gdy zgadzają się z przekonaniami moralnymi lekarza – będzie pomocnicza. Jeżeli zaś te nakazy i zakazy wchodzą w konflikt z przekonaniami moralnymi lekarza, to kształtowanie jego działań przez nie, a nie przez jego własne przekonania o dobru i słuszności, może w najlepszym razie wyjaśniać konformizm, a w najgorszym – hipokryzja.

Powyższe racje skłaniają do przekonania, że kodeksowe nakazy i zakazy mogą tylko w niewielkim stopniu wpływać na postawy lekarzy. Lekarze, którzy dysponują cnotami, kodeksów nie potrzebują, a lekarze, którzy cnót nie posiedli, nie będą w stanie sprostać autentycznej trosce o ideały etyki lekarskiej, którym kodeksy miałyby służyć. Nieco większego pożytku po kodeksie można by oczekiwać w procesie edukacji przyszłych lekarzy, w której kodeks byłby wysoce niedoskonałym narzędziem artykułowania ideałów podzielanych przez lekarską społeczność. W obliczu jednak opisanych wyżej tendencji kulturowych i specyfiki współczesnej nauki, taka rola kodeksu rodzi niebezpieczeństwo wyrobienia w przyszłych lekarzach przeświadczenia, że do właściwego działania wystarczy posłuszeństwo literze kodeksu, które obywa się bez pogłębionej refleksji połączonej z utożsamieniem się z ideałami.

Jeżeli zatem kodeks etyczny ma odgrywać jakąś rolę w kształtowaniu działań lekarzy, to wymaga ich przywiązania do ideałów moralnych, których nie da się wyrazić w postaci nakazów i zakazów. Bardziej stosownym wydaje się ujmowanie tych ideałów w postaci obecnych w tradycji cnót, cech charakteru czy gotowości do działania w odpowiedzi na typy sytuacji i działań. Tak ujęte przywiązanie do ideałów umożliwia z jednej strony wyjaśnienie wrażliwości na sytuacje i działania uruchamiające namysł moralny w kierunku realizacji tych ideałów, a z drugiej – pozbawione hipokryzji i niepowierzchowne realizowanie ich oraz nadawanie działaniom lekarzy autentycznej wartości moralnej.

Jeśli konkluzje dotyczące tradycyjnej formy etyki lekarskiej oraz niewystarczalności norm kodeksowych do kształtowania działań lekarzy są trafne, to na kodeksy etyki lekarskiej należy patrzeć z dużą dozą sceptycyzmu. Po pierwsze, tworzenie takiego kodeksu wydaje się świadczyć o kryzysie przywiązania do ideałów etyki lekarskiej i stanowić niedoskonały substytut cnót, bez których nie można tych ideałów rzetelnie realizować. Po drugie, także ograniczona skuteczność kodeksu, którą opisałem powyżej, możliwa jest dzięki przywiązaniu lekarzy do cnót lekarskich.

Niewystarczalność kodeksu, niezbędność cnót do nadawania działaniom lekarzy kształtu moralnego oraz znany z historii medycyny model socjalizacji w zawodzie sugerują kierunek zmian w spojrzeniu na etykę lekarską i edukację moralną lekarzy. Analogicznie do obrazu edukacji moralnej, który wyłania się z przedstawionej wiedzy historycznej, za cel tej edukacji należałoby uznać kształtowanie charakterów. Osiągnięciu tego celu służyłaby w pierwszym kroku taka selekcja kandydatów do zawodu, która – podobnie jak przysięgi składane przez osoby rozpoczynające naukę zawodu – eliminowałaby z kształcenia zawodowego jednostki, które nie są gotowe poddać się minimalnym rygorom moralnym. Można oczekiwać, że selekcja tego rodzaju sprzyjałaby uczestnictwu w grupie zawodowej osób o predyspozycjach umożliwiających im nabywanie, a później rozwijanie cnót lekarskich. Następnym krokiem w kształtowaniu lekarskich charakterów byłaby edukacja w możliwie dużym stopniu przypominająca nabywanie i rozwijanie cnót poprzez uczestnictwo studentów w praktyce klinicznej u boku nauczycieli zawodu, których wspieraliby profesjonalni etycy. Być może na tym etapie pewną rolę mógłby odegrać kodeks etyczny w formie deklaracji ideałów zawodowych. Kodeks taki wskazywałby pożądane kierunki rozwijania cnót, lecz nie zawierał przepisów działania w ogólnie charakteryzowanych sytuacjach. Uzupełnieniem tak rozumianej edukacji moralnej mogłoby się stać samodzielne kształcenie się lekarzy z zakresu etyki, które stanowiłoby odpowiednik tradycyjnych modlitw lekarskich.

Naszkicowany tu obraz edukacji moralnej w zawodzie lekarza stanowi oczywiście pewien ideał, którego pełnej realizacji w praktyce raczej nie należy oczekiwać. Ale też celem tego szkicu nie było propagowanie wybranego programu dydaktycznego. Chodziło raczej o przedstawienie wychowania moralnego, które odpowiadałoby specyfice medycyny, a zarazem było zgodne z dzisiejszymi realiami kształcenia i pracy lekarzy.

Paweł Łuków

Przypisy:

1. Ten rodzaj namysłu moralnego bywa charakteryzowany jako principlism. Por. K. D. Clouser i B. Gert w A Critique of Principlism, w Journal of Medicine and Philosophy 15, 2 (1990): 219–36. Powrót do tekstu.

2. W powyższym opisie nie zajmuję się tak jak L. Kołakowski w sławnej Etyce bez kodeksu (w: Kultura i fetysze. Eseje, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN 2000), tym, czy kodeks ma gwarantować rozstrzygalność każdej sytuacji. Nie sugeruję też, że opisane tu życie moralne lekarzy wierzących w kodeks etyczny rzeczywiście tak wygląda. Przedstawiam jedynie konsekwencje kodeksowego rozumienia podstawowego zrębu moralności. Powrót do tekstu.

3. Pełniejsze argumenty przeciw uzasadnianiu norm etyki zawodowej tradycją przedstawiłem w książce Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe „Scholar” 2005, s. 62-77. Powrót do tekstu.

4. Materiał historyczny jest tu skąpy zapewne z powodu osobistego charakteru modlitw, który nie zachęca do publikacji ich treści. Bodaj najbardziej znaną jest przypisywana Majmonidesowi i pochodząca prawdopodobnie z XVIII w. Codzienna Modlitwa Lekarza; w przekładzie angielskim w: Encyclopedia of Bioethics, W. T. Reich (red.), New York, NY, Macmillan, 1995, Appendix, s. 2638. Powrót do tekstu.

5. Deontologia lekarska. Wybrane materiały do seminariów, A. Tulczyński (red.), Warszawa, Warszawska Akademia Medyczna 1981, s. 7. Powrót do tekstu.

6. Przekład angielski w: Encyclopedia of Bioethics, dz. cyt. s. 2633. Chociaż sam manuskrypt z tą przysięgą pochodzi z I w., to jej tekst wydaje się być znacznie starszy; R. Porter, The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present, London, HarperCollins, 1997, s. 140. Podobną wymowę ma hebrajska Przysięga Asafa pochodząca prawdopodobnie z VII w.; przekład angielski w: Encyclopedia of Bioethics, dz. cyt. s. 2634. Powrót do tekstu.

7. Tę ostatnią składano na zakończenie edukacji medycznej. Powrót do tekstu.

8. Zob. np. W. Szumowski, Historia medycyny, Warszawa, Sanmedia 1994 (wydanie trzecie poprawione i uzupełnione; wydanie pierwsze Kraków, Gebethner i Wolff 1935) s. 26; L. Edelstein, “The Hippocratic Oath. Text, Translation and Interpretation” w: Ancient Medicine: Selected papers of Lugwig Edelstein, L. C. Temkin, O. Temkin (red.), Baltimore, Johns Hopkins University Press 1967. Powrót do tekstu.

9. Por. Περι ευσχημοσυνησ (Dekorum) xvi, w: Hippocrates with an English translation by W.H.S. Jones, Cambridge, Mass, Harvard University Press 1984, vol II, ss. 297/299. Powrót do tekstu.

10. Hipokrates, Παραγγελιαι (Przykazania), dz. cyt. vol. I, s. 318-319. Powrót do tekstu.

11. Bardzo podobne pouczenia znajdują się w Περι ιητρου (O lekarzu) w: Hippocrates, dz. cyt. vol. II, ss. 311-313. Powrót do tekstu.

12. G. Clark, A History of the Royal College of Physicians of London, Oxford, Clarendon Press 1964, s. 384, cyt. za R. M. Veatch, hasło “Medical Codes and Oaths” w: Encyclopedia of Bioethics, dz.cyt. Powrót do tekstu.

13. T. Percival, Medical Ethics, or A Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, C. D. Leake (red.), Huntington, N.Y., R.E. Krieger Pub. Co. 1975. Powrót do tekstu.

14. E. D. Pellegrino, Thomas Percival’s Ethics: The Ethics Beneath the Etiquette, w: T. Percival, Medical Ethics, Birmingham, AL, Classics of Medicine Library, 1985;1–52. Powrót do tekstu.

15. Przykładem tej tendencji jest w literaturze polskiej A. Kokoszki, Teologia moralna fundamentalna, Wydawnictwo Diecezji Tarnowskiej Biblos, Tarnów 1998. Powrót do tekstu.

16. Od mądrości tej nie są wolne także niektóre opracowania encyklopedyczne; zob. np. hasło „Hipokrates” w Małej encyklopedii medycyny PWN, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN 1999. Powrót do tekstu.

17. Επιδημιων (Epidemie), i, xi, dz. cyt., vol. I, s. 164-165. Powrót do tekstu.

18. Zob. A. R. Jonsen, Do No Harm: Axiom of Medical Ethics w: Philosophical Medical Ethics: Its Nature and Significance, S. F. Spicker, H. Tristram Engelhardt (red.), Dordrecht, Reidel Publishing Co. 1977; por. też R. J. Bulger, A. L. Barbato, On the Hippocratic Sources of Western Medical Practice w Hastings Center Report 30, 4 (2000), Special Supplement: S4-S7, s. S5. Wykład teorii humoralnej zawartej w Corpus Hippocraticum można znaleźć w pracy A. Bednarczyka, Medycyna i filozofia w starożytności, Warszawa, Uniwersytet Warszawski, Wydział Filozofii i Socjologii 1999, ss. 102-110. Powrót do tekstu.

19. AMA, Code of Medical Ethics: Current Opinions, 2002-2003 edition, s. x-xi. Powrót do tekstu.

20. Szerzej sprawę tę omawiam w Maxims, Moral Responsiveness, and Judgment w Kant-Studien 94 (2003): 405-425. Powrót do tekstu.


powrót
 
webmaster © jotka