W ostatnich kilkudziesięciu latach rozpowszechniła się praktyka tworzenia kodeksów etycznych kolejnych grup zawodowych. Postępowanie to budzi podejrzenia, że jego celem jest budowanie opinii o grupie zawodowej, a nie troska o dobra moralne. Krytyki tej zwykle unikają lekarze z powodu szeroko rozpowszechnionego przekonania, że kształtowanie postaw moralnych w tym zawodzie za pomocą kodeksu jest normalne i praktykowane od zawsze. Przekonaniu temu najczęściej towarzyszą wyobrażenia o charakterze i treści pouczeń moralnych takich mitycznych postaci jak Hipokrates lub o tym, jakie praktyki medyczne lub inne praktyki z nimi spokrewnione uznawano w przeszłości medycyny Zachodu za moralnie słuszne. Te przekonania i wyobrażenia stanowią część „powszechnej mądrości” czyli tego, co „wszyscy wiedzą,” lecz rzadko poddają sprawdzeniu.
Oprócz rozmaitych przekonań o rzekomych faktach, na „powszechną mądrość” składa się teza normatywna głosząca, że kodeks to standardowy i pożądany sposób formułowania rygorów moralnych w medycynie. Choć związki między historyczną tezą o domniemanych faktach a tezą normatywną o kształcie zaleceń moralnych w medycynie nie zawsze i nie do końca są jasne, wydaje się, że pierwsza z nich służy wsparciu drugiej. Nie wdając się w szczegółową analizę logicznych zależności między tymi tezami, poniżej wykażę, że obydwie są błędne. Najpierw pokażę, że teza o faktach jest niezgodna z dostępną wiedzą historyczną. Fałszywe jest przekonanie, iż kodeks to standardowa postać regulacji moralnej w medycynie Zachodu. Wręcz przeciwnie, kodeks to w niej nowość, która może świadczyć o zasadniczych zmianach, a może nawet kryzysie, etyki lekarskiej. Następnie postaram się wykazać, że błędna jest także teza normatywna. Samodzielnie kodeks nie może spełnić pokładanych w nim nadziei i nadawać kształtu moralnego zawodowi lekarza, ponieważ korzystanie z kodeksu wymaga podbudowy w odpowiednio ukształtowanym charakterze. Kodeks etyki lekarskiej może więc spełniać rolę uzupełniającą.
We współczesnych dyskusjach poświęconych etyce lekarskiej zwykle pojawiają się sugestie o potrzebie istnienia kodeksu etycznego jako podstawy lekarskiej moralności. Pojęcie kodeksu rzadko jest w tych dyskusjach precyzowane. W najbardziej swobodnym sensie „kodeks” to jedynie przywiązanie do norm moralnych. W znaczeniu nieco bardziej wymagającym kodeks to ideały i aspiracje moralne względnie wyraźnie wyrażone w postaci reguł postępowania. W sensie najbardziej rygorystycznym słowo kodeks oznacza listę nakazów i zakazów ujętych w formę dokumentu o kształcie aktu prawnego z podziałem na artykuły, ustępy i punkty. Ponieważ w kontekście etyk zawodowych „kodeks” nie jest terminem technicznym, trudno rozstrzygać, które ze wspomnianych znaczeń jest bardziej poprawne. Nie podejmując się tego zadania i chcąc objąć rozmaitość znaczeń „kodeksu” oraz wielość form, jakie kodeksy przyjmują, a przy tym wykluczyć rozumienie kodeksu jako samo przywiązanie do norm moralnych, pisząc o lekarskich kodeksach etycznych będę miał na myśli uporządkowany zbiór nakazów i zakazów, zwykle tworzonych przez upoważnioną grupę osób, przyjęty jako wyraz ideałów i aspiracji, które zdaniem członków tej grupy powinny znaleźć wyraz w postępowaniu lekarzy.
Przedstawiona charakterystyka kodeksu ma następujące dwie cechy istotne z punktu widzenia obrazu życia moralnego zawartego w kodeksie. Po pierwsze, kodeks to zestaw nakazów i zakazów, zawierających pouczenia moralne dotyczące właściwego postępowania. Po drugie, liczba tych nakazów i zakazów jest skończona i dość krótka. Przepisy tak rozumianego kodeksu są ogólne, dzięki czemu pomimo ich skończonej liczby, mogą dostarczać pouczenia w różnych okolicznościach widzianych jako należących do rodzajów czy typów. W ten sposób kodeks zdaje się być „poręcznym” narzędziem w praktyce.
Ta tendencja do myślenia kodeksowego o etyce lekarskiej przyczynia się do powstawania „powszechnej mądrości”, na którą składają się niesprawdzone przekonania o „odwiecznych nakazach etyki lekarskiej”16 . Bodaj najbardziej spektakularnym przykładem takiej mądrości jest przypisywana Hipokratesowi i często przytaczana maksyma „Po pierwsze, nie szkodzić”, której kształt słowny („po pierwsze”) sugeruje, że tradycja hipokratesowa opiera się na hierarchicznym i kodeksowym rozumieniu moralności lekarskiej. Takie ujęcie etyki hipokratesowej to nie tylko anachronizm, ale i fałsz. W Corpus Hippocraticum nie ma mowy o tym, że moralnym nakazem lekarza jest przede wszystkim unikanie szkodzenia. Hipokrates pisze następująco: „Jeśli chodzi o choroby, to miej w zwyczaju dwie rzeczy: pomagaj, a przynajmniej nie wyrządzaj szkody.”17 Autor tych słów, po pierwsze, nie formułuje nakazu, lecz poucza o tym, jak zazwyczaj należy postępować, a po drugie – nie nadaje nieszkodzeniu priorytetu. Trudno więc uznać, że pisząc te słowa miał na myśli jakąś normę kodeksową. Biorąc pod uwagę obecną w Corpus humoralną teorię zdrowia, która zakłada samoregulację organizmu, oraz kontekst, w jakim słowa te się pojawiają, należałoby sądzić, że pouczenie to miało zniechęcać do nadmiernej ingerencji lekarza w naturalne procesy rozwoju choroby i zdrowienia. Nieszkodzenie jest w mniejszym stopniu normą moralną niż normą sprawności zawodowej18 . Mimo to, w wersji „po pierwsze, nie szkodzić”, pouczenie to kształtuje kodeksową kulturę myślenia o medycynie i moralności.
Wyobrażeniom lekarzy o kodeksowej naturze norm etyki zawodowej sprzyja także specyfika współczesnej medycyny i związany z nią system kształcenia. Medycyna oparta na nauce wymaga opanowania mnóstwa informacji w dość krótkim czasie. Część tej wiedzy dotyczy faktów – jak wiedza o charakterze biologicznym – a część sposobów postępowania, jak wiedza o czynnościach diagnostycznych i terapeutycznych. Ujętą w terminy ogólne wiedzę (organ, układ, organizm, stan chorobowy) stosuje się do jednostkowych przypadków, co niewprawnym jeszcze adeptom medycyny sugeruje quasi-sylogistyczny sposób rozumowania, w którym rozpoznanie np. organu lub stanu chorobowego polega na dostrzeżeniu w tym, co oglądane tego, co właściwe dla ogólnego i abstrakcyjnego obrazu organu lub stanu chorobowego będącego treścią nauczania. W rezultacie jednostkowe fakty i zjawiska zostają poznane jako przypadki ogólnych abstraktów, co sugeruje prymat spojrzenia w kategoriach ogólnych, znanych także w myśleniu kodeksowym.
Podobne myślenie w kategoriach ogółu obecne jest w kształceniu dotyczącym czynności medycznych. Zapamiętywanie sekwencji czynności w postaci np. drzew decyzyjnych sugeruje z jednej strony prymat perspektywy ogólnej, a z drugiej – sylogistyczne korzystanie z wiedzy o działaniu, gdzie decyzja polega na wyprowadzeniu konsekwencji normatywnych z ogólnej normy zastosowanej do opisu jednostkowych okoliczności. To podejście do decyzji o czynnościach medycznych może stać się nawykiem przenoszonym na decyzje dotyczące dobra i słuszności. Stąd już tylko krok do oczekiwania, że normy etyki lekarskiej winny mieć kształt kodeksu etycznego: właściwe moralnie postępowanie wymaga ogólnych nakazów i zakazów, które będzie można stosować do wielu sytuacji jednostkowych.
Organizacja kształcenia medycznego również sprzyja myśleniu kodeksowemu o etyce lekarskiej. Przyszłych lekarzy kształci się w grupach, przez co do historii przechodzi relacja między nauczycielem i uczniem, w której ten ostatni przejmuje profesjonalne i moralne nawyki mistrza. Wymuszony ogromem wiedzy medycznej podział nauczania na bloki tematyczne, a medycyny na specjalności, sprawia, że wielu nauczycieli studenci nie znają dłużej niż miesiąc lub dwa. Kiedy zaś kontakt ten jest dłuższy, sama liczność grup studenckich bodaj uniemożliwia nawiązanie relacji mistrz-uczeń, w której można by dostrzegać i przejmować cnoty mistrza.
W nauczaniu o tak ograniczonych możliwościach nawiązywania relacji mistrz-uczeń, wychowanie moralne zostaje zastąpione wykładami i seminariami z etyki. Ponieważ odbywają się one poza kliniką, mogą służyć głównie przekazywaniu wiedzy o normach i zasadach, a w znikomym stopniu wiedzy praktycznej czy kształtowaniu charakterów. Na treść takich zajęć w dużej mierze składają się też informacje o przepisach prawa, którymi coraz bardziej obwarowana jest medycyna. Kształcenie w zakresie etyki zawodowej w trakcie wykładów i seminariów znowu utrwala przekonanie, że właściwe postępowanie w medycynie można dostatecznie ująć w ogólne normy, które potem stosuje się do jednostkowych faktów. To zaś oznacza, że łatwiej o opinię, że etyczność w medycynie polega na przestrzeganiu kodeksowych nakazów i zakazów.
Na pytanie, komu potrzebny jest kodeks etyki lekarskiej można udzielić następującej cząstkowej odpowiedzi. Kodeksu potrzebuje ten, kogo myślenie o medycynie i właściwych jej doświadczeniach moralnych kształtuje lekceważenie lub nieznajomość przeszłości medycyny, kultura moralna mająca tendencję do kodeksowego patrzenia na udane życie, przenoszenie na grunt praktyki medycznej nawyków myślowych charakterystycznych dla nowoczesnej nauki oraz kształcenie medyczne pozbawione klasycznej relacji mistrz-uczeń. Wzięty z osobna, żaden z tych czynników może nie wystarczyć do ukształtowania się myślenia kodeksowego o etyce lekarskiej, lecz w nagromadzeniu, które starałem się powyżej opisać, mogą one dostatecznie silnie sprzyjać kodeksowym oczekiwaniom pod adresem etyki lekarskiej.
Stosowanie kodeksu etycznego czy jakichkolwiek nakazów lub zakazów wymaga takiego opisywania okoliczności i rozpatrywanych działań, aby do tych nakazów i zakazów można było „dobrać” okoliczności, w których normy te obowiązują i działania, które tym normom mają czynić zadość. Stosowanie nakazów i zakazów wymaga zatem osądu, dzięki któremu można rozstrzygać, czy określone działanie lub sytuacja wymaga działania ze względu na przekonania o dobru i słuszności. W tym celu niezbędne jest przywiązanie do tych przekonań. W przeciwnym razie nie można by wyjaśnić, dlaczego jedne sytuacje lub rozpatrywane działania wymagają od działającego namysłu, a inne takiej refleksji nie potrzebują. Osąd nie jest neutralny moralnie. Zakwalifikowanie sytuacji lub rozpatrywanego działania jako należących do kategorii regulowanej przez kodeksowy nakaz lub zakaz zakłada przywiązanie do ideałów, które wyróżniają z otoczenia to, co moralnie doniosłe20 . Aby na przykład zastanawiać się, jak odpowiedzieć na czyjeś cierpienie, nie wystarczy potrafić rozpoznać jego znamiona. Żeby na te znamiona zwrócić uwagę trzeba być głęboko przekonanym, że cierpienie jest złe. Jeśli więc osąd moralny nie jest moralnie neutralny i pełni tak ważną rolę w stosowaniu nakazów i zakazów, to kodeks etyczny nie może funkcjonować w izolacji od zinternalizowanych przekonań moralnych, ale musi je zakładać. Bez przywiązania do pewnych ideałów moralnych kodeksowe nakazy i zakazy pozostaną martwe.
Jeśli moja teza o roli osądu w stosowaniu kodeksowych nakazów i zakazów jest trafna, to kodeks etyczny nie może w istotny sposób kształtować rzeczywistych postaw moralnych lekarzy, lecz zakłada ich określony kształt. Co więcej, jeżeli ujawniające się w osądzie przywiązanie do przekonań o dobru i słuszności nie jest neutralne moralnie, to osoba o uformowanej osobowości moralnej może w ogóle nie potrzebować kodeksu etycznego. Jej charakter nadaje kierunek jej działaniom i dodatkowe pouczenia mogą być niepotrzebną pedanterią. Można jedynie sądzić, że kodeks może wspomagać decyzje, w których zachodzi wątpliwość odnośnie do np. tego, który z ideałów w danej sytuacji wymaga posłuszeństwa. Tego jednak należałoby się spodziewać u osób o niedostatecznie uformowanej osobowości moralnej. Jeśli więc kodeksowe nakazy i zakazy mają kształtować działanie lekarzy, to wartość tych pouczeń – w przypadku, gdy zgadzają się z przekonaniami moralnymi lekarza – będzie pomocnicza. Jeżeli zaś te nakazy i zakazy wchodzą w konflikt z przekonaniami moralnymi lekarza, to kształtowanie jego działań przez nie, a nie przez jego własne przekonania o dobru i słuszności, może w najlepszym razie wyjaśniać konformizm, a w najgorszym – hipokryzja.
Powyższe racje skłaniają do przekonania, że kodeksowe nakazy i zakazy mogą tylko w niewielkim stopniu wpływać na postawy lekarzy. Lekarze, którzy dysponują cnotami, kodeksów nie potrzebują, a lekarze, którzy cnót nie posiedli, nie będą w stanie sprostać autentycznej trosce o ideały etyki lekarskiej, którym kodeksy miałyby służyć. Nieco większego pożytku po kodeksie można by oczekiwać w procesie edukacji przyszłych lekarzy, w której kodeks byłby wysoce niedoskonałym narzędziem artykułowania ideałów podzielanych przez lekarską społeczność. W obliczu jednak opisanych wyżej tendencji kulturowych i specyfiki współczesnej nauki, taka rola kodeksu rodzi niebezpieczeństwo wyrobienia w przyszłych lekarzach przeświadczenia, że do właściwego działania wystarczy posłuszeństwo literze kodeksu, które obywa się bez pogłębionej refleksji połączonej z utożsamieniem się z ideałami.
Jeżeli zatem kodeks etyczny ma odgrywać jakąś rolę w kształtowaniu działań lekarzy, to wymaga ich przywiązania do ideałów moralnych, których nie da się wyrazić w postaci nakazów i zakazów. Bardziej stosownym wydaje się ujmowanie tych ideałów w postaci obecnych w tradycji cnót, cech charakteru czy gotowości do działania w odpowiedzi na typy sytuacji i działań. Tak ujęte przywiązanie do ideałów umożliwia z jednej strony wyjaśnienie wrażliwości na sytuacje i działania uruchamiające namysł moralny w kierunku realizacji tych ideałów, a z drugiej – pozbawione hipokryzji i niepowierzchowne realizowanie ich oraz nadawanie działaniom lekarzy autentycznej wartości moralnej.
Jeśli konkluzje dotyczące tradycyjnej formy etyki lekarskiej oraz niewystarczalności norm kodeksowych do kształtowania działań lekarzy są trafne, to na kodeksy etyki lekarskiej należy patrzeć z dużą dozą sceptycyzmu. Po pierwsze, tworzenie takiego kodeksu wydaje się świadczyć o kryzysie przywiązania do ideałów etyki lekarskiej i stanowić niedoskonały substytut cnót, bez których nie można tych ideałów rzetelnie realizować. Po drugie, także ograniczona skuteczność kodeksu, którą opisałem powyżej, możliwa jest dzięki przywiązaniu lekarzy do cnót lekarskich.
Niewystarczalność kodeksu, niezbędność cnót do nadawania działaniom lekarzy kształtu moralnego oraz znany z historii medycyny model socjalizacji w zawodzie sugerują kierunek zmian w spojrzeniu na etykę lekarską i edukację moralną lekarzy. Analogicznie do obrazu edukacji moralnej, który wyłania się z przedstawionej wiedzy historycznej, za cel tej edukacji należałoby uznać kształtowanie charakterów. Osiągnięciu tego celu służyłaby w pierwszym kroku taka selekcja kandydatów do zawodu, która – podobnie jak przysięgi składane przez osoby rozpoczynające naukę zawodu – eliminowałaby z kształcenia zawodowego jednostki, które nie są gotowe poddać się minimalnym rygorom moralnym. Można oczekiwać, że selekcja tego rodzaju sprzyjałaby uczestnictwu w grupie zawodowej osób o predyspozycjach umożliwiających im nabywanie, a później rozwijanie cnót lekarskich. Następnym krokiem w kształtowaniu lekarskich charakterów byłaby edukacja w możliwie dużym stopniu przypominająca nabywanie i rozwijanie cnót poprzez uczestnictwo studentów w praktyce klinicznej u boku nauczycieli zawodu, których wspieraliby profesjonalni etycy. Być może na tym etapie pewną rolę mógłby odegrać kodeks etyczny w formie deklaracji ideałów zawodowych. Kodeks taki wskazywałby pożądane kierunki rozwijania cnót, lecz nie zawierał przepisów działania w ogólnie charakteryzowanych sytuacjach. Uzupełnieniem tak rozumianej edukacji moralnej mogłoby się stać samodzielne kształcenie się lekarzy z zakresu etyki, które stanowiłoby odpowiednik tradycyjnych modlitw lekarskich.
Naszkicowany tu obraz edukacji moralnej w zawodzie lekarza stanowi oczywiście pewien ideał, którego pełnej realizacji w praktyce raczej nie należy oczekiwać. Ale też celem tego szkicu nie było propagowanie wybranego programu dydaktycznego. Chodziło raczej o przedstawienie wychowania moralnego, które odpowiadałoby specyfice medycyny, a zarazem było zgodne z dzisiejszymi realiami kształcenia i pracy lekarzy.
Paweł Łuków
Przypisy:
1. Ten rodzaj namysłu moralnego bywa charakteryzowany jako principlism. Por. K. D. Clouser i B. Gert w A Critique of Principlism, w Journal of Medicine and Philosophy 15, 2 (1990): 219–36. Powrót do tekstu.
2. W powyższym opisie nie zajmuję się tak jak L. Kołakowski w sławnej Etyce bez kodeksu (w: Kultura i fetysze. Eseje, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN 2000), tym, czy kodeks ma gwarantować rozstrzygalność każdej sytuacji. Nie sugeruję też, że opisane tu życie moralne lekarzy wierzących w kodeks etyczny rzeczywiście tak wygląda. Przedstawiam jedynie konsekwencje kodeksowego rozumienia podstawowego zrębu moralności. Powrót do tekstu.
3. Pełniejsze argumenty przeciw uzasadnianiu norm etyki zawodowej tradycją przedstawiłem w książce Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe „Scholar” 2005, s. 62-77. Powrót do tekstu.
4. Materiał historyczny jest tu skąpy zapewne z powodu osobistego charakteru modlitw, który nie zachęca do publikacji ich treści. Bodaj najbardziej znaną jest przypisywana Majmonidesowi i pochodząca prawdopodobnie z XVIII w. Codzienna Modlitwa Lekarza; w przekładzie angielskim w: Encyclopedia of Bioethics, W. T. Reich (red.), New York, NY, Macmillan, 1995, Appendix, s. 2638. Powrót do tekstu.
5. Deontologia lekarska. Wybrane materiały do seminariów, A. Tulczyński (red.), Warszawa, Warszawska Akademia Medyczna 1981, s. 7. Powrót do tekstu.
6. Przekład angielski w: Encyclopedia of Bioethics, dz. cyt. s. 2633. Chociaż sam manuskrypt z tą przysięgą pochodzi z I w., to jej tekst wydaje się być znacznie starszy; R. Porter, The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present, London, HarperCollins, 1997, s. 140. Podobną wymowę ma hebrajska Przysięga Asafa pochodząca prawdopodobnie z VII w.; przekład angielski w: Encyclopedia of Bioethics, dz. cyt. s. 2634. Powrót do tekstu.
7. Tę ostatnią składano na zakończenie edukacji medycznej. Powrót do tekstu.
8. Zob. np. W. Szumowski, Historia medycyny, Warszawa, Sanmedia 1994 (wydanie trzecie poprawione i uzupełnione; wydanie pierwsze Kraków, Gebethner i Wolff 1935) s. 26; L. Edelstein, “The Hippocratic Oath. Text, Translation and Interpretation” w: Ancient Medicine: Selected papers of Lugwig Edelstein, L. C. Temkin, O. Temkin (red.), Baltimore, Johns Hopkins University Press 1967. Powrót do tekstu.
9. Por. Περι ευσχημοσυνησ (Dekorum) xvi, w: Hippocrates with an English translation by W.H.S. Jones, Cambridge, Mass, Harvard University Press 1984, vol II, ss. 297/299. Powrót do tekstu.
10. Hipokrates, Παραγγελιαι (Przykazania), dz. cyt. vol. I, s. 318-319. Powrót do tekstu.
11. Bardzo podobne pouczenia znajdują się w Περι ιητρου (O lekarzu) w: Hippocrates, dz. cyt. vol. II, ss. 311-313. Powrót do tekstu.
12. G. Clark, A History of the Royal College of Physicians of London, Oxford, Clarendon Press 1964, s. 384, cyt. za R. M. Veatch, hasło “Medical Codes and Oaths” w: Encyclopedia of Bioethics, dz.cyt. Powrót do tekstu.
13. T. Percival, Medical Ethics, or A Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons, C. D. Leake (red.), Huntington, N.Y., R.E. Krieger Pub. Co. 1975. Powrót do tekstu.
14. E. D. Pellegrino, Thomas Percival’s Ethics: The Ethics Beneath the Etiquette, w: T. Percival, Medical Ethics, Birmingham, AL, Classics of Medicine Library, 1985;1–52. Powrót do tekstu.
15. Przykładem tej tendencji jest w literaturze polskiej A. Kokoszki, Teologia moralna fundamentalna, Wydawnictwo Diecezji Tarnowskiej Biblos, Tarnów 1998. Powrót do tekstu.
16. Od mądrości tej nie są wolne także niektóre opracowania encyklopedyczne; zob. np. hasło „Hipokrates” w Małej encyklopedii medycyny PWN, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN 1999. Powrót do tekstu.
17. Επιδημιων (Epidemie), i, xi, dz. cyt., vol. I, s. 164-165. Powrót do tekstu.
18. Zob. A. R. Jonsen, Do No Harm: Axiom of Medical Ethics w: Philosophical Medical Ethics: Its Nature and Significance, S. F. Spicker, H. Tristram Engelhardt (red.), Dordrecht, Reidel Publishing Co. 1977; por. też R. J. Bulger, A. L. Barbato, On the Hippocratic Sources of Western Medical Practice w Hastings Center Report 30, 4 (2000), Special Supplement: S4-S7, s. S5. Wykład teorii humoralnej zawartej w Corpus Hippocraticum można znaleźć w pracy A. Bednarczyka, Medycyna i filozofia w starożytności, Warszawa, Uniwersytet Warszawski, Wydział Filozofii i Socjologii 1999, ss. 102-110. Powrót do tekstu.
19. AMA, Code of Medical Ethics: Current Opinions, 2002-2003 edition, s. x-xi. Powrót do tekstu.
20. Szerzej sprawę tę omawiam w Maxims, Moral Responsiveness, and Judgment w Kant-Studien 94 (2003): 405-425. Powrót do tekstu.