Kiedy ból może być problemem etycznym w medycynie?
Marta Szabat
 |
Pragnę tu podkreślić, że nie powinniśmy "stawiać krzyżyka" na żadnym pacjencie, chorym śmiertelnie czy nie. Jeśli to będzie ktoś, komu medycyna nie zdoła już pomóc, potrzebuje on więcej opieki niż ten, który liczy na jeszcze jedno polepszenie. Jeśli zrezygnujemy z takiego pacjenta, on sam może również zrezygnować z dalszej walki i ewentualna pomoc lekarska przyjdzie za późno, gdyż brak mu ducha i chęci, żeby "spróbować jeszcze raz". Należy powiedzieć: "Wedle mej najlepszej wiedzy zrobiłem wszystko, co mogłem, żeby panu pomóc. Nadal jednak będę się starał stworzyć panu jak najlepsze warunki"1. |
1. Czym jest ból?
WspółczeÅ›nie nikt już chyba nie ma wÄ…tpliwoÅ›ci, że Hipokrates miaÅ‚ racjÄ™, to znaczy, że ból obejmuje zarówno somÄ™ jak i psyche. Nie sposób oddzielić dolegliwoÅ›ci cielesnych od duchowych. CzÅ‚owiek jako jedność psychosomatyczna odczuwa ból zarówno za poÅ›rednictwem ciaÅ‚a, jak i psychiki2. Jedna sfera wpÅ‚ywa na drugÄ…, wiÄ™c w leczeniu bólu obie brane sÄ… pod uwagÄ™ [a jeżeli nie sÄ… brane, to powinny być]. Ból zwiÄ…zany jest z chorobÄ…, z uszkodzeniem ciaÅ‚a, wynika z nieprawidÅ‚owego funkcjonowania organizmu. Może trwać tymczasowo i wówczas mamy do czynienia z bólem ostrym [trwa on do trzech miesiÄ™cy]3. Ból może siÄ™ również przedÅ‚użać i wtedy mówimy o bólu przewlekÅ‚ym [powyżej trzech miesiÄ™cy]4. Ostra postać bólu może przejść w ból przewlekÅ‚y. Ból może również przybierać postać patologicznÄ…. Takimi rodzajami bólu bÄ™dÄ…: ból neuropatyczny [jest on spowodowany uszkodzeniem ukÅ‚adu nerwowego] i psychogenny5. Wydaje siÄ™, że ten ostatni rodzaj bólu można w wiÄ™kszym stopniu niż inne powiÄ…zać z cierpieniem, ponieważ zwiÄ…zany jest on z osobowoÅ›ciÄ… czÅ‚owieka, czyli z jego stanami emocjonalnymi, ze sposobem życia, postrzegania Å›wiata itd. Ból jest wiÄ™c, jak widzimy, zjawiskiem zÅ‚ożonym i do pewnego stopnia przewidywalnym.   Â
Zarówno ból ostry jak i przewlekÅ‚y powodujÄ… obniżenie jakoÅ›ci życia chorego. Szczególnie ból przewlekÅ‚y, przedÅ‚użajÄ…cy siÄ™ w czasie, ma znaczÄ…cy wpÅ‚yw na jakość życia pacjenta. W wypadku chorych terminalnie, szczególnie chorych nowotworowo, ale również wszystkich innych chorych odczuwajÄ…cych ból i majÄ…cych Å›wiadomość, że stan ten bÄ™dzie siÄ™ utrzymywaÅ‚ przez najbliższe dni, tygodnie i miesiÄ…ce, sytuacja jest bardzo trudna i rodzi szereg problemów etycznych. Prowokuje również pytania dotyczÄ…ce sposobu i sensu znoszenia bólu i cierpienia. Obniżenie jakoÅ›ci życia powiÄ…zane jest także, jak wiadomo, z sytuacjÄ… spoÅ‚ecznÄ… chorego, z jego osobowoÅ›ciÄ…, przede wszystkim ze sposobem, w jaki radzi sobie z bólem. Czynnik czasu znaczÄ…co wpÅ‚ywa na jakość jego życia. Bardzo trudno jednak udowodnić wpÅ‚yw tego czynnika na trwaÅ‚e zmiany psychiczne w osobowoÅ›ci pacjentów. NiewÄ…tpliwie jednak perspektywa wyzdrowienia tudzież jej brak, w wypadku pacjentów nieuleczalnie chorych, ma istotny wpÅ‚yw na przebieg i skuteczność leczenia. Ból przewlekÅ‚y wraz z perspektywÄ… czasowÄ… zapowiadajÄ…cÄ… jego koniec lub nieustannÄ… ciÄ…gÅ‚ość, może wywoÅ‚ywać różne inne zaburzenia, poczÄ…wszy od stanów depresyjnych, zaburzeÅ„ snu, ociężaÅ‚ość psychoruchowÄ…, lÄ™ki, strach, zmÄ™czenie, brak apetytu itp. Natężenie bólu ma także istotny wpÅ‚yw na możliwość radzenia sobie z nim, to znaczy na ewentualne zastosowanie różnych typów leczenia pozwalajÄ…cych zapanować nad bólem, w tym metod psychologicznych polegajÄ…cych na odwracaniu uwagi od dolegliwoÅ›ci i koncentrowaniu uwagi pacjenta na "tu i teraz". Warto też podkreÅ›lić, że nie zawsze jest to możliwe. Z drugiej strony, koncentracja na odczuwaniu bólu, przy jednoczesnym ignorowaniu innych bodźców z otoczenia powoduje jego nasilenie. W literaturze przedmiotu ból okreÅ›la siÄ™ czÄ™sto jako chorobÄ™ samÄ… w sobie6. W przypadku chorych na nowotwór i innych chorych nieuleczalnie ból przewlekÅ‚y jest wÅ‚aÅ›ciwie nieodÅ‚Ä…cznie zwiÄ…zany z ostatnim etapem życia. Można stwierdzić, że sposób radzenia sobie z bólem, jest sposobem radzenia sobie z życiem i jednoczeÅ›nie sposobem na życie.Â
Jeśli mówimy o doznaniach bólowych, mamy świadomość, że ból nie jest prostym odruchem i dlatego też nie ma wprost proporcjonalnego związku między bodźcem wywołującym ból a reakcją. Nie istnieje coś takiego jak ból "w ogóle". Podmiotem doznania bólowego jest zawsze osoba doświadczająca bólu, przez co jest to doznanie subiektywne. Na ten subiektywizm składa się bardzo wiele czynników, dotyczących zarówno samej osoby doświadczającej bólu z jej fizycznością, emocjonalnością czy duchowością, jak i jej historii życia i relacji z otoczeniem. W związku z tym nie ma obiektywnych wyznaczników i metod mierzenia bólu, może być on inaczej odczuwany przez każdego człowieka7.
Nie można ustalić obiektywnych kryteriów bólu ponieważ ból obiektywny nie istnieje. Dlatego w ocenie bólu stosuje się lub powinno się stosować szczegółowe kryteria, mające dać lekarzowi odpowiednią orientację, dotyczącą sytuacji chorego. Ocena kliniczna bólu związana jest z diagnozą [ustalenie przyczyny bólu i odpowiedniego leczenia, które obejmuje obserwację stopni natężenia bólu z uwzględnieniem uwag, spostrzeżeń chorego i monitorowanie bólu]8. Ważna jest tutaj rozmowa z chorym, któremu trzeba pomagać w rozpoznawaniu uczuć towarzyszących przeżywaniu bólu. Chory ma często problemy z precyzyjnym określaniem stopnia natężenia bólu, co związane jest z jego sytuacją społeczną i osobowością. Dlatego niezwykle istotne i bardzo pomocne jest rozpoznanie psychologiczne, pozwalające lepiej poznawać przebieg bólu, jego natężenie, zmiany w psychice chorego9, które wywołują w niektórych wypadkach trudności w kontakcie z chorym10.
Niekorzystnie na nastrój chorego wpływa też długotrwałe stosowanie środków przeciwbólowych. Choroba przewlekła, w szczególności nieuleczalna, powoduje zmiany w osobowości. Czynnikami psychicznymi, które odgrywają dużą rolę w tej zmianie jest lęk, przygnębienie, przewlekły ból i jego natężenie. Przy tym ostatnim można niekiedy obserwować zespół nerwicowy.
Psychologiczna terapia leczenia bólu opiera się na technikach wykorzystywanych również w psychoanalizie, polegających na świadomej zmianie zachowania, które przyczynia się do zmniejszenia natężenia bólu:
Punktem wyjÅ›cia dla terapii tego typu jest zaÅ‚ożenie, że ból wywoÅ‚uje seriÄ™ niewÅ‚aÅ›ciwych zachowaÅ„, które go nasilajÄ…. UsuniÄ™cie zÅ‚ych przyzwyczajeÅ„, na przykÅ‚ad w zakresie ekspresji bólu, zmniejsza w efekcie jego natężenie. Terapia polega na ćwiczeniach relaksacyjnych obniżajÄ…cych napiÄ™cie mięśni lub na treningu rytmicznego, gÅ‚Ä™bokiego oddychania podczas ataku bólu. Ma ona również na wzglÄ™dzie wypracowanie nawyków odwracania uwagi od dolegliwoÅ›ci przez okreÅ›lony typ aktywnoÅ›ci lub przez liczenie, manipulowanie wyobraźniÄ… itp. Pożyteczne sÄ… także dziaÅ‚ania zmierzajÄ…ce do wyrobienia aktywnej postawy chorego wobec bólu (wiadomo, ze czynne przeciwdziaÅ‚anie objawom bólowym znacznie uÅ‚atwia ich znoszenie)11. Â
Czasem okazuje się, że działania uśmierzające ból w określonych przypadkach mogą być nieskuteczne lub mniej skuteczne, niż tego oczekuje zarówno chory, jak i zespół leczący. Trzeba więc mieć na uwadze, że procedury lecznicze, które zazwyczaj dają dobre efekty powinny być zindywidualizowane do konkretnego chorego, jego kontekstu psychospołecznego i potrzeb. Takie podejście do leczenia bólu ostrego może wydawać się przesadzone i drogie, gdy jednak weźmiemy pod uwagę, że w taki sposób można skutecznie uśmierzyć ból ostry i zapobiegać powstaniu bólu przewlekłego, to w ostatecznym rozrachunku warte jest wysiłku12.
Zaburzenia w kontakcie z chorym mogą także wynikać z jego wycofania się, spowodowanego trudnościami poradzenia sobie z chorobą, to znaczy przede wszystkim z lęku. Trudności mogą też wynikać z sytuacji osobistej chorego, z przyczyn związanych ze środowiskiem, w jakim się on znajduje.  Warto jeszcze raz podkreślić, że ból
[…] jest doznaniem subiektywnym i dlatego powinniÅ›my opierać siÄ™ głównie na tym, w jaki sposób chory komunikuje siÄ™ z nami, polegajÄ…c na tym, co mówi, pomimo że jego wypowiedź nie zawsze pozostaje w zgodnoÅ›ci ze stopniem uszkodzenia tkanek, czy innymi wynikajÄ…cymi z badania wskaźnikami. DokonujÄ…c pomiaru bólu należy pamiÄ™tać o nastÄ™pujÄ…cych zasadach: 1) pomiar bólu to nie tylko wysÅ‚uchanie skarg pacjenta; 2) istnieje różnica pomiÄ™dzy doznaniem bólowym, zachowaniem bólowym i sÅ‚ownym opisem bólu; 3) rzetelny pomiar bólu zawsze zwiÄ…zany jest z wykorzystaniem wiÄ™cej niż jednego narzÄ™dzia pomiaru; 4) na wynik pomiaru zawsze wpÅ‚ywa stan emocjonalny chorego, stopieÅ„ jego aktywnoÅ›ci i sytuacja życiowa13.
Odczuwanie bólu wiąże siÄ™ również z jego ekspresjÄ…. Każdy ma zaÅ› swój wÅ‚asny sposób wyrażania odczuwanych dolegliwoÅ›ci. Ma on uwarunkowania nie tylko psychologiczne i zależące od osobowoÅ›ci, ale też uwarunkowania kulturowe14, które mogÄ… wzmagać lub osÅ‚abiać ekspresjÄ™ bólu. Różnego rodzaju przekonania gÅ‚Ä™boko zakorzenione w Å›wiadomoÅ›ci, wyobrażenia zwiÄ…zane z bólem, wyobrażenia na temat sytuacji, w jakiej chory siÄ™ znajduje, to znaczy sposób rejestrowania i rozumienia sytuacji, znaczÄ…co wpÅ‚ywajÄ… na natężenie bólu, a tym samym na jakość życia osoby doÅ›wiadczajÄ…cej bólu15.   Â
2. Tolerancja na ból i próg wytrzymałości
Sposób odczuwania bólu związany jest również z progiem czucia i progiem tolerancji bólu:
Przez próg czucia bólu rozumiemy takie natężenie bodźca zmysÅ‚owego, które czÅ‚owiek odbiera jako ból. Jego stopieÅ„ jest wzglÄ™dnie staÅ‚y i charakterystyczny dla każdego czÅ‚owieka (zwykle niższy próg czucia bólu wystÄ™puje u kobiet i u osób w starszym wieku). Próg tolerancji bólu dotyczy maksymalnego natężenia bólu, które czÅ‚owiek jest w stanie znieść (tolerować). Ten próg jest zmienny i zależy od wielu czynników, na przykÅ‚ad od stopnia koncentracji uwagi, liczby jednoczeÅ›nie odbieranych bodźców, od lÄ™ku itp. Próg czucia bólu zależy głównie od czynników somatycznych, a próg tolerancji – od czynników psychicznych16.
Tolerancja w rozumieniu klinicznym oznacza konieczność stosowania coraz większych dawek leku do uzyskania podobnego efektu przeciwbólowego. W leczeniu bólów nowotworowych zjawisko to nie ma większego znaczenia praktycznego. Przyczyną konieczności zwiększania dawek opioidów jest zwykle postęp choroby lub dołączenie się dodatkowo bólu o mechanizmie niereceptorowym17.
W skutecznym leczeniu bólu wykorzystuje się środki psychofarmakologiczne. Z jednej strony, jak zaznaczyłam wyżej, natężenie bólu może się zmniejszać wówczas, gdy nie na nim koncentruje się uwaga chorego. Z drugiej strony przeciwnie, ból może być odczuwany bardziej intensywnie, gdy to głównie na nim skupiona jest uwaga i zainteresowanie samego pacjenta jak i personelu medycznego.
W wypadkach gdy leczenie jest przyczynowe i przebiega prawidłowo zasadniczo nie stanowi ono źródła moralnych dylematów. Pojawiają się one wraz z sytuacjami zaniedbań, niedopatrzeń, błędów w sztuce bądź w sytuacjach przekraczających możliwości skutecznego leczenia, czyli w sytuacjach granicznych.
Sytuacje zaniedbania można spotkać nader często. Dochodzi do nich z różnych przyczyn, począwszy od niekompetencji lekarzy bądź personelu medycznego, skończywszy na nieodpowiedzialności zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Przykładem wziętym z codziennej praktyki lekarskiej może być zbyt chętne czasami przepisywanie medykamentów przez lekarzy, często na żądanie samych pacjentów, niewspółmierne do rzeczywistych potrzeb chorego.
Kontrowersje pojawiają się także przy leczeniu objawowym, szczególnie w stanach terminalnych, przy stosowaniu silnych opioidów18. Zasadniczo przyjmuje się, że zasada podwójnego skutku dobrze uzasadnia sytuacje, w których śmierć pacjenta bywa skutkiem niezamierzonym, ponieważ nastąpiła nie tylko w wyniku podania dużej dawki analgetyku19, wprowadzenia pacjenta w nieodwracalny stan nieprzytomności wraz z zaprzestaniem sztucznego nawadniania i odżywiania czyli w sedację terminalną, nie tylko nastąpiła ona na skutek zaniechania lub niepodjęcia leczenia, ratującego lub podtrzymującego życie w sytuacjach, kiedy leczenie stanowiłoby wyłącznie obciążenie dla pacjenta, nie mogąc mu już pomóc, lecz również, i warto to podkreślić, w efekcie wyniszczającej organizm choroby. Dawka skutecznie uśmierzająca ból bywa jednocześnie dawką śmiertelną. Warto przy tym zaznaczyć, że niepodanie dawki skutecznie uśmierzającej ból, która jednocześnie jest śmiertelna, skutkuje nieuśmierzonym bólem pacjenta. Celem zaś medycyny paliatywnej i opieki paliatywnej jest leczenie osłonowe, które ma zapewnić godną śmierć choremu w stanie terminalnym. Cel ten jest związany z założeniami, dotyczącymi tego, że śmierć jest częścią życia i jest wydarzeniem naturalnym, a istotą opieki paliatywnej jest towarzyszenie umierającemu.
Większość nieuleczalnie chorych korzystających z opieki paliatywnej znosi uciążliwy i dotkliwy ból, który leczony jest analgetykami. Żadna jednak z wymienionych wyżej form leczenia [sedacja terminalna, analgezja terminalna, zaniechanie lub zaprzestanie leczenia] nie jest utożsamiana ani w medycynie paliatywnej, ani w Kodeksie Etyki Lekarskiej z eutanazją w jakiejkolwiek formie20. Nie są one ani formą eutanazji czynnej, ani biernej, ani dobrowolnej, ani jakiejkolwiek innej. Są one traktowane jako część leczenia. Nie oznacza to wcale, że u pewnej grupy lekarzy nie pojawia się lęk wydający się wynikać właśnie z obawy przed zarzutem eutanazji [nie tyle może jest to strach przed oskarżeniem w obliczu prawa, co oskarżeniem publicznym, społecznym; wyznaczenie bowiem jasnych granic pomiędzy sedacją terminalną, analgezją czy niepodejmowaniem lub zaniechaniem leczenia a eutanazją nie jest możliwe]. Z drugiej strony, system wartości lekarza może kolidować, w jego osobistym i subiektywnym odczuciu, z wprowadzeniem chorego w stan sedacji terminalnej. Co jednak, w tym ostatnim wypadku, może zrobić pacjent, którego ból wymaga śmiertelnej dawki środka znieczulającego? Czy postępowanie lekarza wstrzymującego się przed podaniem analgetyku w takiej sytuacji jest etyczne?
Różnic pomiędzy wymienionymi trzema sposobami uśmierzania bólu a eutanazją upatruje się w intencjach i zamiarach, co ściśle związane jest z zasadą podwójnego skutku, której założenia dostarczają usprawiedliwienia niezawinionej śmierci pacjenta. W cytowanym już podręczniku Medycyna bólu można przeczytać:
Kontrowersyjnym zagadnieniem może być zastosowanie gÅ‚Ä™bokiej sedacji u chorych z bólami niemożliwymi do opanowania innymi sposobami. Sytuacje takie zdarzajÄ… siÄ™ u chorych w okresie poprzedzajÄ…cym zgon. NiepoddajÄ…ce siÄ™ kontroli nasilenie dolegliwoÅ›ci jest czÄ™sto zwiastunem nadchodzÄ…cej Å›mierci. […] Tego typu postÄ™powanie w medycynie paliatywnej okreÅ›lane jest mianem "sedacji terminalnej" i jest akceptowane zarówno z medycznego, jak i etycznego punktu widzenia, chociaż z wieloma zastrzeżeniami. Zastrzeżenia dotyczÄ… przede wszystkim stosowania tej metody w odniesieniu do Å‚agodzenia cierpieÅ„ natury psychicznej. Nie trzeba tu chyba wspominać, jak trudne dla lekarza jest podejmowanie decyzji o zastosowaniu takiego sposobu leczenia.
Innym, nie mniej kontrowersyjnym i nie zawsze rozumianym problemem jest tzw. zjawisko podwójnego efektu. Podając leki opioidowe lub leki mające efekt sedacyjny w leczeniu nasilonego bólu lub duszności, lub obydwu tych objawów jednocześnie, należy się liczyć z możliwością zgonu chorego w bezpośrednim okresie po podaniu leków. Nie ma wtedy możliwości, aby rozstrzygnąć, czy podanie leków przyspieszyło zgon, czy też leki podano w czasie, gdy chory umierał, a nasilenie objawów było bezpośrednim zwiastunem śmierci. Obydwie te możliwości są jednakowo prawdopodobne. Z punktu widzenia jakości życia chorego lekarz nie ma wyboru przy podejmowaniu decyzji. Leki należy podać. Chory nie może cierpieć tylko dlatego, że lekarz obawia się, że jego postępowanie może być niejednoznacznie ocenione w wypadku wystąpienia podwójnego efektu.
O zjawisku podwójnego efektu piszÄ™ dlatego, że wielu lekarzy powstrzymuje siÄ™ przed zastosowaniem wÅ‚aÅ›ciwego leczenia w obawie przed niezamierzonymi, ale przecież możliwymi konsekwencjami. Zjawiska tego nie można też w żadnym stopniu porównywać z eutanazjÄ…. Leki podawane sÄ… z zamiarem zmniejszenia cierpieÅ„, a nie zabicia chorego. Nie można tu mówić o Å›wiadomych wyborach chorego czy też lekarza, co do zakoÅ„czenia życia pacjenta. Podwójny efekt spowodowany jest procesem umierania, a nie decyzjami zmierzajÄ…cymi do zakoÅ„czenia życia chorego21. Â
Końcowe zdania powyższego cytatu wprowadzają nas we wspomniane już kontrowersje związane z terminem "eutanazja", która bardzo wielu ludziom kojarzy się dość jednoznacznie, to znaczy uważają eutanazję za formę zabójstwa. Przy takim rozumieniu eutanazji rzeczywiście dobrze jest ją oddzielić od medycyny paliatywnej. Z drugiej jednak strony, dość znaczna grupa osób uważa eutanazję za zjawisko pozytywne, za jedyne rozsądne wyjście z sytuacji, w której się znaleźli.
Dzieje pojÄ™cia eutanazji przedstawiÅ‚ jasno i klarownie J. Malczewski w pierwszym numerze ICF Diametros22. W swoim artykule dokonaÅ‚ rozróżnienia współczesnego znaczenia sÅ‚owa "eutanazja" jako, z jednej strony, "zabójstwa z litoÅ›ci", a z drugiej, przywoÅ‚aÅ‚ etymologiczne znaczenie eutanazji jako "dobrej Å›mierci"23. To rozróżnienie wydaje siÄ™ bardzo ważne w polskiej literaturze przedmiotu dlatego, że eutanazja, czyli dobra Å›mierć, sygnalizujÄ…c dziejowy kontekst, prowokuje jednoczeÅ›nie refleksje nad zasadnoÅ›ciÄ… wszelkich zarzutów i oskarżeÅ„ skierowanych przeciwko eutanazji. Drugie zaÅ› znaczenie sÅ‚owa "eutanazja" stawia nas w samym centrum sporu o to, czy jest ona zabójstwem czy też nim nie jest. OczywiÅ›cie w tym artykule nie ma potrzeby prezentować caÅ‚ej dyskusji nad eutanazjÄ… i problemów z niÄ… zwiÄ…zanych24. Nas interesuje ona w kontekÅ›cie bólu jako problemu etycznego. Celem zaÅ› eutanazji jest dobro pacjenta. Jeżeli lekarz czy ktokolwiek inny kieruje siÄ™ innymi motywami niż dobro chorego, to wówczas nie mamy do czynienia z eutanazjÄ… a z normalnym zabójstwem, Å›ciganym prawnie. Co znaczy, w wypadku podjÄ™cia dziaÅ‚aÅ„ eutanatycznych, dobro pacjenta? Oznacza ono przede wszystkim uwolnienie od nieznoÅ›nego i powtarzajÄ…cego siÄ™ bólu, którego chory doÅ›wiadcza. W holenderskiej ustawie Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedure) Act z 2001 roku w art. 2 &1 ustawodawca podaje sześć warunków koniecznych do wykonania eutanazji. Jednym z nich jest nieznoÅ›ne cierpienie pacjenta i brak nadziei na poprawÄ™ [be satisfied that the patient's suffering was unbearable, and that there was no prospect of improvement]. Ten warunek, drugi w kolejnoÅ›ci, jest poprzedzony warunkiem o dobrowolnoÅ›ci i o Å›wiadomym podjÄ™ciu decyzji, to znaczy o pewnoÅ›ci, że pacjent jest zdolny do podjÄ™cia takiej decyzji [wiek okreÅ›lony w ustawie], i że jego decyzja jest przemyÅ›lana, podjÄ™ta na podstawie wyczerpujÄ…cych informacji o stanie zdrowia, który, co jest również warunkiem koniecznym do wykonania eutanazji, nie rokuje żadnej nadziei na poprawÄ™. Â
3. Ból którego nie można wyleczyć
Na zakoÅ„czenie chciaÅ‚abym podjąć jeszcze problem bólu totalnego – wszechogarniajÄ…cego [ang. total pain]. Termin ten zostaÅ‚ wprowadzony przez Cicely Saunders, która w ten sposób okreÅ›liÅ‚a caÅ‚oksztaÅ‚t przejawów bólu u chorych w terminalnym stadium choroby. Â
W obrębie bólu totalnego można wyróżnić: 1) aspekt fizyczny, związany z chorobą i jej leczeniem, z niepożądanymi bądź uciążliwymi dla chorego efektami leczenia oraz z bezsennością i chronicznym zmęczeniem; 2) aspekt społeczny, związany z utratą zajmowanej dotąd pozycji społecznej, utratą dotychczasowej pracy i korzyści materialnych z niej płynących, utratą pozycji w rodzinie, lękiem o przyszłość rodziny [względy organizacyjne i ekonomiczne]; 3) aspekt psychologiczny: złość na niepomyślną diagnozę, w niektórych wypadkach złość na niekompetencję lekarzy i personelu medycznego, niezadowolenie ze zmian w organizmie, wywołanych postępującą chorobą, lęk przed śmiercią i bólem oraz przed nowym miejscem [szpital, hospicjum], lub przed nową sytuacją spowodowaną czasową bądź stałą opieką medyczną; także złość i niezadowolenie wywoływane słabą komunikacją z personelem medycznym, niepowodzeniem terapii, poczuciem osamotnienia; 4) aspekt duchowy: pytanie o to, dlaczego to właśnie ja doznaję takiego bólu, cierpię itd.?; lęk przed śmiercią, niepewność tego, co jest "po śmierci"25.
W praktyce oczywiście nie sposób klarownie wyodrębnić i jednoznacznie porozdzielać aspektów bólu doświadczanego przez chorego. Nie sposób także wskazać najważniejszego z aspektów. Sposób przeżywania bólu jest na tyle indywidualny, że wszelkie obiektywizacje wydają się mijać z celem.
Niektórzy lekarze czy przedstawiciele personelu medycznego ignorują część z tych aspektów bólu26, co nie tylko nie niweluje samego bólu, którego chory może doświadczać na różnych poziomach, ale paradoksalnie wzmaga go. Chory nie rozumie, dlaczego na przykład lekarz unika kontaktu z nim czy dlaczego depersonalizuje go jako osobę, sprowadzając rozmowę do kilku medycznych terminów i suchych wyjaśnień. Pacjenci bardzo rzadko analizują sytuację na tyle, aby rozumieć i akceptować stres lekarzy, i personelu medycznego, związany z lękiem przed śmiercią. Dlatego bardzo ważną rolę odgrywa, szczególnie w stadium terminalnym, prawidłowa komunikacja z chorym. W przekazywaniu informacji nie można nie uwzględnić co najmniej kilku istotnych czynników, do jakich, między innymi, należą: 1) ustalenie, czy chory jest w stanie zrozumieć informację; 2) czy chory zna diagnozę i prognozę oraz czy chce więcej informacji; jeżeli zgadza się na więcej, to wówczas liczbę informacji należy dostosować do liczby stawianych pytań; 3) rozpoznanie, czy rodzina wyraża zgodę na przeprowadzenie rozmowy z chorym; 4) zadawanie "pytań otwartych" 5) pozostawienie pacjentowi czasu na wyrażenie swoich emocji, obaw, przekonań; 6) zapewnienie o dalszej opiece, wsparciu, rozmowie27.
Istotna wydaje się również bezpośrednia komunikacja lekarza z pacjentem. W wypadku bowiem gdy lekarz "zrzuca" obowiązek kontaktowania się z pacjentem śmiertelnie chorym na personel medyczny, na psychologa czy psychiatrę, chory czuje się zdepersonalizowany, czuje się jak ktoś, kogo się unika, ponieważ nie jest już wart leczenia i zainteresowania. A to lekarzowi przecież w pierwszej kolejności chory musi zaufać po to, by leczenie było skuteczne.
WażnÄ… rolÄ™ w szpitalach i oddziaÅ‚ach hospicjów stacjonarnych odgrywa również organizacja sal szpitalnych. Ten problem pozornie tylko wydaje siÄ™ bÅ‚ahy. Faktem zaÅ› jest, że rozmieszczenie łóżek, liczba osób na sali, itp. istotnie wpÅ‚ywajÄ… na samopoczucie chorego. W wypadku zaÅ› osób obÅ‚ożnie chorych, samotnych czy opuszczonych zÅ‚a organizacja przysparza im dodatkowego bólu i znacznie obniża jakość ich życia. Sytuacja ekonomiczna placówek zdrowia wymusza daleko posuniÄ™te oszczÄ™dnoÅ›ci, które powodujÄ… szereg niedogodnoÅ›ci odczuwanych zarówno przez pacjentów, personel medyczny jak i przez lekarzy. Jednakże nie może ona usprawiedliwiać sytuacji, w których na przykÅ‚ad łóżka chorych stojÄ… obok siebie tak ciasno, że trudno jest nakarmić chorych, którzy nie mogÄ… jeść samodzielnie, nie mówiÄ…c już o rozmowie, która w tej sytuacji nie tylko jest utrudniona, ale nie ma nic z intymnoÅ›ci i prywatnoÅ›ci. Zdarza siÄ™, że chory ostatnie chwile swojego życia musi, czy chce tego, czy nie, spÄ™dzać w bardzo uciążliwych i niesprzyjajÄ…cych mu warunkach. A przecież stres zwiÄ…zany z chorobÄ… powinno siÄ™ raczej minimalizować a nie zwiÄ™kszać jego natężenie przez zÅ‚Ä… organizacjÄ™ życia w placówkach medycznych. Â
           Ból jest nie tylko zagadnieniem medycznym. Pytanie, czym najbardziej skutecznie można go uśmierzyć, ściśle wiąże się z problemami etycznymi typu: czy uśmierzenie bólu będzie w interesie pacjenta? Jakimi intencjami kieruje się lekarz w sytuacji aplikowania letalnej dawki analgetyku? Czy leczenie bólu polega wyłącznie na podaniu odpowiedniej dawki określonego środka przeciwbólowego? Itp.
Ważnym komponentem w leczeniu bólu, szczególnie przewlekłego, jest właściwa komunikacja lekarza z pacjentem. Czynnik ten jest ważny dlatego, że w każdego typu leczeniu rolę zasadniczą odgrywa zaufanie pacjenta do lekarza. Powodzenie leczenia w dużej mierze zależy od tego, czy chory chce je kontynuować, a lekarz prowadzący często w znaczący sposób wpływa na motywację chorego. Niedopuszczalne wydają się sytuacje, w których istotne potrzeby pacjenta, wykraczające poza ból fizyczny, są ignorowane i chory nie ma możliwości ich zaspokojenia.
Przy tym wszystkim leczenie bólu w Polsce wymaga dopracowania terminologii zarówno prawnej jak i terminologii KEL, szczególnie tej, która zwiÄ…zana jest z opiekÄ… paliatywnÄ…, eutanazjÄ… czy pomocÄ… w samobójstwie, ale nie tylko tej. Leży to w najlepszym interesie nie tylko samych lekarzy ale i pacjentów.Â
Bibliografia
Hawthorn, Redmond [1998] – J. Hawthorn, K. Redmond, Pain: causes and management, Blackwell Publishing, 1998.
Kübler–Ross [1979] – E. Kübler–Ross: Rozmowy o Å›mierci i umieraniu, przeÅ‚. I. Doleżal-Nowicka, Pax, Warszawa 1979.
Malczewski [2004] – J. Malczewski, Eutanazja: z dziejów pojÄ™cia, "Diametros" 2004, nr 1.
Malczewski [2007] – J. Malczewski, Kodeks Etyki Lekarskiej a prawny status wybranych procedur medycyny terminalnej, referat przedstawiony na konferencji Filozoficzne i prawne aspekty kodeksów etyki lekarskiej, Kraków 25-27 maja 2007; tekst na stronie czasopisma Diametros.
Medycyna bólu [2004] – Medycyna bólu, red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
OroÅ„ska [2000] – A. OroÅ„ska, Rozmowa z nieuleczalnie chorym, [w:] Komunikowanie siÄ™ lekarza z pacjentem, red. J. BaraÅ„ski, E. WaszyÅ„ski, A. Steciwko, Astrum, WrocÅ‚aw 2000.
SzeroczyÅ„ska [2004] – M. SzeroczyÅ„ska, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na Å›wiecie. Studium prawnoporównawcze, Universitas, Kraków 2004.Â
Szewczyk [2009] – K. Szewczyk, Medycyna na granicach życia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.
Twycross [2003] –Â R. Twycross, Introducting palliative care, Radcliffe Medical Press, 2003.
Walden-GaÅ‚uszko [1996] – K. de Walden-GaÅ‚uszko, U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu Å›rodkami psychologicznymi, Wydawnictwo Medyczne MAKmed, GdaÅ„sk 1996.
Wokół Å›mierci i umierania [2009] – Wokół Å›mierci i umierania, red. W. Galewicz, Universitas, Kraków 2009.
Young [2007] – R. Young, Medically. Assisted. Death, Cambridge University Press, Cambridge 2007.
PRZYPISY:
1 Kübler–Ross [1979], s. 150.
2 Zob.: Walden-Gałuszko [1996], s. 46.
3 "Należy również podkreÅ›lić fakt, że okoÅ‚o 30 % populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny po zadziaÅ‚aniu urazu. Zjawisko to nosi nazwÄ™ analgezji wywoÅ‚anej przez stres (Stress Induced Analgesia) i jest wynikiem aktywacji endogennych ukÅ‚adów antynocyceptywnych w nastÄ™pstwie dziaÅ‚ania szczególnie nasilonych czynników emocjonalnych (sporty walki, wypadki komunikacyjne, »gorÄ…czka bitwy«)". Medycyna bólu [2004], s. 18; zob. także s. 80-81.
6 Zob. Tamże, s. 38-39, 84-87.
7 Tamże, s. 72. Zob. też m.in: Hawthorn, Redmond [1998], s. 72 – 73.
8 Medycyna bólu [2004], s. 88.
10 W wypadku chorych na nowotwór, zaburzenia, z jakimi można się spotkać, to przede wszystkim zaburzenia mowy, których przyczyną mogą być nowotwory szyi i głowy, afazja sensoryczna wywołana uszkodzeniem mózgowych ośrodków mowy czy afazja mieszana. W przypadku zaburzeń wywołanych postępującym rozwojem choroby nie można zaniedbywać alternatywnych dróg porozumiewania się z pacjentem, takich jak: piktogramy, pismo, komunikacja pozawerbalna, monolog, ze zwróceniem uwagi na wszelkiego rodzaju sygnały płynące ze strony chorego.
11 Walden-Gałuszko [1996] s. 51.
12 Medycyna bólu [2004] s. 81.
14 J. Hawthorn, K. Redmond [1998] s. 73-74.
15 Zob.: Medycyna bólu [2004] s. 74-80.
16 Walden-Gałuszko [1996] s. 47.
17 Medycyna bólu [2004] s. 522.
18 Zob. m.in: Young [2007] s. 15 – 28 i dalej.
19 Terminalna analgezja: kiedy śmierć pacjenta przyspieszona jest działaniem środków przeciwbólowych.
20 Na trudnoÅ›ci w polskim prawie karnym i w interpretacji KEL, wynikajÄ…ce z braku formalnych kryteriów, wyjaÅ›niajÄ…cych termin "eutanazja" i "pomoc w popeÅ‚nieniu samobójstwa" wskazaÅ‚ m. in. J. Malczewski w wystÄ…pieniu konferencyjnym [referat przedstawiony na konferencji Filozoficzne i prawne aspekty kodeksów etyki lekarskiej, Kraków 25-27 maja 2007; tekst na stronie czasopisma Diametros] Kodeks Etyki Lekarskiej a prawny status wybranych procedur medycyny terminalnej.OdnoszÄ…c siÄ™ do art. 31 KEL, w którym jest napisane: Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popeÅ‚nieniu samobójstwa. Malczewski stwierdza: "Art. 31 na pierwszy rzut oka niejako »mówi sam za siebie« i nie wymaga szerszego komentarza, zwÅ‚aszcza że – jak już wspomniaÅ‚em – w Polsce eutanazja i pomoc do samobójstwa sÄ… zabronione przez ustawÄ™ karnÄ…. Niemniej jednak kilka wÄ…tpliwoÅ›ci wypada tu zgÅ‚osić – wynikajÄ… one przede wszystkim z braku w KEL definicji wystÄ™pujÄ…cych w art. 31 terminów »eutanazja« i »pomoc w popeÅ‚nieniu samobójstwa«. A zatem czego wÅ‚aÅ›ciwie lekarzowi nie wolno stosować?" i dalej.
21 Medycyna bólu [2004] s. 544–545.
22 Malczewski [2004] s. 32-52.
23 Zob. Malczewski [2004] s. 33.
24 Zob. m.in.: SzeroczyÅ„ska [2004] s. 36–167, Szewczyk [2009] s. 349-415, Wokół Å›mierci i umierania [2009].
25 PodajÄ™ za: Twycross [2003] s. 66; Hawthorn, Redmond [1998] s. 71.
27 Zob. m. in.: Orońska [2000] s. 130-138.
|