POLSKI    ENGLISH   

Internetowy Serwis Filozoficzny

przy Instytucie Filozofii    Uniwersytetu JagielloÅ„skiego

|  Forum |  Literatura |  Linki |  AktualnoÅ›ci
 


 

Kodeksy i bioetyka

Kazimierz Szewczyk

W referacie:

1. omawiam genezę i funkcje kodeksów etyki lekarskiej,

2. porównuję aktualny amerykański Kodeks etyki medycznej z obecnie w Polsce obowiązującym Kodeksem etyki lekarskiej. Korzystając z tego porównania:

3. podejmuję próbę ukazania roli etyki lekarskiej i kodeksów w dobie bioetyki.

W referacie przyjmujÄ™ poglÄ…d o Å›cisÅ‚ym powiÄ…zaniu genezy refleksji etycznej profesji lekarza z okresami znaczÄ…cych przemian w medycynie jako instytucji. UżywajÄ…c terminologii T. Kuhna można powiedzieć, że refleksja ta jest odpowiedzÄ… na „paradygmatycznÄ… niestabilność” medycyny instytucjonalnej „rewolucyjnie” zmieniajÄ…cÄ… moralne powinnoÅ›ci lekarzy i ich uzasadnienie.

W historii medycyny były trzy takie przełomowe okresy:

1. V-III wiek przed nową erą. Jest to czas formowania się medycyny zachodniej jako nauki opartej na racjonalnych podstawach. W odpowiedzi na tę zmianę w ujmowaniu medycyny powstaje Przysięga Hipokratesa i dzieła mu przypisywane (dla etyki medycznej szczególnie ważne były Prawa, Przykazania i Decorum).

Przysięgę tworzy: inwokacja do bogów łącząca lekarzy ze sferą sacrum, umowa-przymierze z mistrzem oraz krótki fragment kodeksowy zawierający siedem regulacji, z nakazem dobroczynienia i ochrony pacjenta przed krzywdą i niesprawiedliwością na czele. Przysięgę kończy zamknięcie będące obietnicą nagrody za właściwe wypełnianie obowiązków względem chorych i lekarzy powiązanych przysięgą lub kary za ich naruszanie.

PrzysiÄ™ga zakorzenia autorytet medyków w sferze boskiej a towarzyszy w sztuce Å‚Ä…czy przymierzem bÄ™dÄ…cym integralnym skÅ‚adnikiem przyrzeczenia. W ten sposób czyni lekarzy czÅ‚onkami profesji. Termin ten majÄ…cy swoje źródÅ‚a w Å‚aciÅ„skim propheto = „prorokować”, oznacza ludzi zwiÄ…zanych przysiÄ™gÄ… i powoÅ‚anych do czego. PowoÅ‚aniem proroków byÅ‚o „przepowiadanie”. PowoÅ‚aniem lekarzy jest zazwyczaj różnie w szczegółach pojmowane dobro pacjenta. CzÅ‚onkowie profesji dysponujÄ… wÅ‚asnymi kodeksami etyk i to – w aspekcie socjologicznym – różni profesjÄ™ od innych zawodów. W Polsce synonimem profesji byÅ‚o do niedawna sÅ‚owo „stan”.

W Przysiędze i w pozostałych tekstach przypisywanych tradycji hipokratesowej skodyfikowane są dwie podstawowe funkcje lekarzy jako członków profesji: obowiązek dbania o dobro podopiecznych, do której to dbałości są powołani oraz nakaz zabiegania o dobro złączonych przysięgą współbraci, łącznie z własnym indywidualnym interesem. Wiele danych historycznych wskazuje, że między tymi nakazami istnieje konflikt, być może o charakterze strukturalnym. Budowaniu etosu profesji lekarza jako powołania służą normy sensu stricte etyczne (normy etosu). Natomiast na straży grupowych i indywidualnych interesów medyków stoją normy prakseologiczne i etykietalne (normy interesu).

2. Drugi okres przeÅ‚omowy dla medycyny trwaÅ‚ od koÅ„ca XVIII wieku aż do lat 40. ubiegÅ‚ego stulecia. ByÅ‚ to czas instytucjonalnego formowania siÄ™ współczesnej medycyny klinicznej. W odróżnieniu od indywidualnej praktyki opieka nad pacjentami szpitali, klinik i infirmerii wymagaÅ‚a pracy w zespole. Chorzy przebywajÄ…cy w tych instytucjach byli osobami ubogimi i należaÅ‚o znaleźć moralne racje usprawiedliwiajÄ…ce zajmowanie siÄ™ nimi, a także zmienić hierarchiÄ™ dwu wspomnianych rodzajów norm. W zaraniu medycyny klinicznej konflikt norm rozstrzygniÄ™ty byÅ‚ niemal caÅ‚kowicie na korzyść zasad interesu. Zmiany tego stanu rzeczy podjÄ™li siÄ™ przede wszystkim dziaÅ‚ajÄ…cy w drugiej poÅ‚owie XVIII w. zainteresowani refleksjÄ… etycznÄ… lekarze John Gregory i Thomas Percival. Gregory, nawiÄ…zujÄ…c do Hume’a, pojÄ™cie sympatii do chorego uczyniÅ‚ centrum etyki medycznej.

Percival znajdujÄ…c siÄ™ pod dużym intelektualnym wpÅ‚ywem Gregory’ego ugruntowaÅ‚ etyczne obowiÄ…zki profesji w odpowiedzialnoÅ›ci za dobro, zdrowie i życie pacjentów oddanych pod opiekÄ™ lekarzy. Po raz pierwszy w historii moralna sankcja obowiÄ…zku opieki nad chorymi zostaÅ‚a przyznana profesji jako caÅ‚oÅ›ci. Jej źródÅ‚em nie byÅ‚o już – jak u Hipokratesa – przymierze z bogami. W dużej mierze przestaÅ‚a być też prerogatywÄ… indywidualnego sumienia bÄ…dź charakteru pojedynczych lekarzy. Przynależność do grupy zwiÄ…zanej przysiÄ™gÄ… nakÅ‚ada na jej czÅ‚onków moralne obowiÄ…zki a grupa jest nadrzÄ™dnym wobec nich moralnym autorytetem, dajÄ…c im zarazem moralne prawo do żądania szacunku od współbraci w profesji i pomocy w wykonywaniu przypisanych profesjÄ… zadaÅ„.

Jednakże obowiązkami została objęta wyłącznie zbiorowość pensjonariuszy szpitali, klinik czy infirmerii. Percival nie sformułował etycznej reguły umożliwiającej indywidualnie praktykującym lekarzom uznać zespołowy autorytet profesji. Udało się to redaktorom Kodeksu etyki Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego z 1847 roku. Stosując zasadę wzajemności rozszerzyli Percivalowski model etyki na całość społeczeństwa. Lekarze zostali w Kodeksie moralnie zobowiązani do dbania o dobrostan społeczeństwa. W zamian społeczeństwo było zobligowane do pomocy w wypełnianiu profesjonalnych obowiązków i do okazywania należnego szacunku członkom profesji za ryzykowanie życiem i zdrowiem dla dobra społeczeństw i jednostek. W Kodeksie etyki z 1847 pojawia się rozdział wyrażający zasadę wzajemności będącą swoistą umową społeczną: O obowiązkach profesji w stosunku do publiczności i o obowiązkach publiczności w stosunku do profesji.

Opracowanie tego pierwszego w dziejach kodeksu nazywane jest „rewolucjÄ… w amerykaÅ„skiej etyce medycznej”. Jak pokazujÄ™ w referacie, miaÅ‚a ona również duży wpÅ‚yw na polskie kodeksy lekarskiej deontologii. Jednym z jego dowodów jest zamieszczenie w Zasadach obowiÄ…zków i praw lekarzy 1884 dziaÅ‚u wyliczajÄ…cego SÅ‚uszne wymagania lekarzy od publicznoÅ›ci. Wprowadzenie zasady wzajemnoÅ›ci byÅ‚o jednorazowym rozwiÄ…zaniem i w nastÄ™pnych redakcjach kodeksów amerykaÅ„skich i polskich norma ta wiÄ™cej siÄ™ nie pojawia. Jej usuniÄ™ciu towarzyszy przeksztaÅ‚canie siÄ™ w kolejnych redakcjach Kodeksu etyki medycznej norm etosu z praw (prawd) moralnych, czÄ™stokroć podanych peÅ‚nym patosu jÄ™zykiem, w pryncypia przede wszystkim o charakterze dyrektyw etycznych.

Kodeksy doby formowania siÄ™ medycyny klinicznej sÄ… rozbudowanymi dokumentami o mieszanym charakterze – zawierajÄ… one zarówno normy etosu, jak i zasady interesu z przewagÄ… reguÅ‚ prakseologicznych i etykietalnych. Przewaga ta jest szczególnie widoczna w polskich dokumentach. Do ważniejszych powodów takiej wÅ‚aÅ›nie ich redakcji należą:

a. upadek medycyny jako nauki, sztuki i profesji o charakterze etycznym,

b. brak jednolitego systemu odpowiedniego kształcenia lekarzy,

c. Napięcie między stosunkowo niskim statusem społecznym lekarzy a rosnącą wiarą w możliwości medycyny. Wymienione powody sprzyjały mnożeniu norm etosu i reguł etykietalnych oraz dyrektyw pragmatycznych nieraz drobiazgowo regulujących zachowanie się lekarzy jako członków profesji.

d. Przejście w refleksji moralnej od twórczości indywidualnych lekarzy-etyków do kolegialnego ustalania obowiązków profesji wymagającego konsensusu. Stąd część przepisów pojawiła się skutkiem ustępstwa na rzecz poglądów układających się stron.

e. Budowanie spoÅ‚ecznego zaufania do lekarzy, a także ich autorytetu przede wszystkim poprzez odwoÅ‚ywanie siÄ™ do prestiżu profesji. Tym razem jednak – i w odróżnieniu od epoki hipokratesowej – autorytet profesji zakorzenia siÄ™ nie w sferze sacrum i wiedzy lecz w strachu przed Å›mierciÄ… i rosnÄ…cej wierze w naukÄ™. Wiele norm sÅ‚uży redukcji tego lÄ™ku wskazujÄ…c na naukÄ™ jako podstawÄ™ skutecznej medycyny. Akcentowanie nauki sÅ‚uży także wzmacnianiu moralnych roszczeÅ„ profesji wzglÄ™dem pacjentów i spoÅ‚ecznoÅ›ci.

f. Zgromadzenie w jednym dokumencie etycznych norm profesji z zasadami interesu. Złączenie to jest efektywnym generatorem sprzeczności między pierwszą grupą norm nakazującą jedność moralną profesji w wypełnianiu obowiązków a grupą drugą zakładającą konkurencję o pacjentów. W kodeksach pojawiają się nieraz bardzo szczegółowe przepisy będące próbą rozwiązana tej sprzeczności. Jedną z ważnych przyczyn zwięzłości Przysięgi Hipokratesa było odesłanie praktycznie wszystkich norm pragmatycznych i etykietalnych do pozostałych dzieł przypisywanych temu medykowi.

3. Trzeci okres przeÅ‚omowy dla medycyny instytucjonalnej rozpoczyna siÄ™, nieco umownie rzecz biorÄ…c, w latach 70. ubiegÅ‚ego wieku i trwa do dzisiaj. Na szczeblu instytucjonalnym charakteryzuje go rosnÄ…ce podporzÄ…dkowanie medycyny tzw. trzeciej stronie – pÅ‚atnikowi i planiÅ›cie Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych. Natomiast na poziomie relacji lekarz – pacjent okres ten cechuje podporzÄ…dkowanie dobra chorego definiowanego zbiorowym wysiÅ‚kiem czÅ‚onków profesji dobru definiowanemu przez podopiecznego.

Przemiany instytucjonalne odzwierciedla ukonstytuowanie siÄ™ bioetyki jako dyscypliny akademickiej i – co jest historycznÄ… nowoÅ›ciÄ… – dyskursu spoÅ‚ecznego. W artykule przyjmujÄ™ tezÄ™, że jest to wydarzenie co najmniej równie doniosÅ‚e dla refleksji etycznej nad medycynÄ… jak ubiegÅ‚owieczna „kodeksowa” rewolucja w etyce medycznej. Zobligowany tematem Konferencji, w artykule ograniczÄ™ siÄ™ do ukazania wpÅ‚ywu tej „bioetycznej” rewolucji na postać i pojmowanie roli kodeksów etyki lekarskiej w caÅ‚oÅ›ci refleksji moralnej dotyczÄ…cej systemów opieki zdrowotnej oraz na roszczenia profesji do bycia zbiorowym ekspertem w obszarze etyki.

Do najważniejszych wyznaczników bioetycznej rewolucji należą:

a. ruch na rzecz praw obywatelskich i jednostkowych prowadzący do fundamentalnej dla bioetyki zasady poszanowania autonomii pacjenta i do podważenia silnego w poprzedniej epoce przekonania o moralnej wyższości lekarza nad pacjentem.

b. Rosnące zróżnicowanie światopoglądowe zachodnich społeczeństw. Sprzyja ono traktowaniu profesji lekarza jako zawodu zaufania społecznego pozbawionego jednakże ontologicznej czy epistemologicznej podstawy usprawiedliwiającej korporacyjne roszczenia do przywileju wyłącznego zbiorowego autora regulacji kodeksowych. Wyznacznik ten jest także odpowiedzialny za instytucjonalne krzepniecie bioetyki jako dyskursu społecznego ustalającego powinności medyków.

c. Pojawianie się nowych specjalizacji medycznych o dużym ładunku światopoglądowym budzących społeczne zainteresowanie i trudnych do jednoznacznego etycznego rozstrzygnięcia, np. związanych z opieką nad pacjentami w stanie terminalnym, wcześniakami czy chorymi w przetrwałym stanie wegetatywnym, z jednej strony,

d. PrzeksztaÅ‚canie siÄ™ badaÅ„ naukowych w „przemysÅ‚ naukowy”, co także wzbudziÅ‚o duże zainteresowanie spoÅ‚eczne i daÅ‚o asumpt do powstania pierwszych regulacji sensu stricto bioetycznych. Wyznaczniki wymienione w punktach c. i d. stanowiÄ… jeden z najistotniejszych motorów bioetycznego dyskursu publicznego wymuszajÄ…c zarazem wielość zazwyczaj bardzo rozbudowanych dokumentów normujÄ…cych moralne powinnoÅ›ci i wzorce postÄ™powania przedstawicieli poszczególnych specjalizacji oraz sposób prowadzenia badaÅ„ przez lekarzy i ich zwiÄ…zki z przemysÅ‚em biomedycznym.

W artykule odwołując się do powojennych redakcji Kodeksu etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego podejmę próbę pokazania, że wymienione wyznaczniki sprzyjają również wyodrębnianiu z kodeksów zasad etyki i ich redukowaniu do niezbędnego minimum koniecznego przede wszystkim do specyfikacji elementarnych norm etosu. Istotną determinantą minimalizacji kodeksów, pośrednio tylko mającej związek z rewolucją bioetyczną, jest rozwój prawa medycznego. Część uregulowań zostaje mu przekazana bez konieczności jej powtarzania w pryncypiach etycznych.

Aktualny amerykaÅ„ski Kodeks etyki medycznej z 2001 roku zawiera dziewięć krótkich zasad etyki medycznej, wzbogaconych szeÅ›cioma „fundamentalnymi elementami” relacji pacjent – lekarz (niewÄ…tpliwy wpÅ‚yw ruchu na rzecz praw obywatelskich bÄ™dÄ…cy uznaniem wagi rewolucji bioetycznej). Trzecim skÅ‚adnikiem dokumentu sÄ… Opinie Council on Ethical and Judical Affairs – zbiorowego ciaÅ‚a Towarzystwa – omawiajÄ…ce specyficzne aspekty etyki medycznej w tym także wiążące siÄ™ ze specjalizacjami etycznie trudnymi. W ostatniej części pomieszczone sÄ… racje stojÄ…ce za tymi opiniami publikowane w formie Raportów. Dla zobrazowania skali redukcji części kodeksowej: ostatni przedwojenny Kodeks z 1912 roku liczyÅ‚ 48 „sekcji”.

W dalszej części referatu, korzystając z tekstu polskiego Kodeksu etyki lekarskiej, próbuje uzasadnić pogląd, że minimalizacja kodeksów połączona z opracowywaniem raportów i wytycznych dla specjalizacji i aspektów medycyny trudnych etycznie jest strategią postępowania godną aprobaty i właściwą dla medycyny doby rewolucji bioetycznej. Jak pokazuję w artykule, Kodeks etyki lekarskiej stanowi (bardzo już) przestarzałe:

1. złączenie norm etosu, zasad prakseologicznych i regulacji etykietalnych właściwe dla okresu formowania się współczesnej medycyny,

2. ze szczegółowymi uregulowaniami trudnych światopoglądowo specjalizacji i aspektów medycyny, między innymi, prokreacji, stanów terminalnych, badań naukowych czy transplantologii specyficznymi dla czasów współczesnych.

Porównanie Kodeksu amerykańskiego i polskiego umożliwia ukazanie następujących wad eklektyzmu deontologicznego Kodeksu etyki lekarskiej:

1. wymieszanie norm różnej rangi powoduje zamęt powinnościowy i edukacyjny,

2. traktowanie zasad zawartych w Kodeksie jak praw(d) moralnych nadmiernie wzmacnia solidaryzm korporacyjny i skłania do przedkładania partykularnej etyki profesji nad prawo demokratycznie stanowione,

3. eklektyzm deontologiczny Kodeksu sprzyja ustawicznym konfliktom między normami etosu i zasadami interesu,

4. Kodeks zawiera wiele uregulowań niejasnych, co wynika z ich skrótowej redakcji w formie normy,

5. jest narażony na zbyt częste modyfikacje i uzupełnianie przepisów powodowane pojawianiem się nowych problemów etycznych,

6. techniczne trudności, np. konieczność powołania zespołów problemowych, związane z uchwalaniem takich modyfikacji i uzupełnień są przyczyną nienadążania kodeksowych rozwiązań za zmianami w systemie wartości i preferencji społecznych związanych z systemami opieki zdrowotnej,

7. wielość i szczegółowość norm naraża Kodeks na wojny światopoglądowe.

W zakoÅ„czeniu referatu, w nawiÄ…zaniu do poglÄ…dów Roberta Veatcha, Stephena Lathama i Lindy Emanuel, polemizujÄ™ ze stanowiskiem przyznajÄ…cym lekarzom status ekspertów uprawnionych do stanowienia norm etyki lekarskiej ukazujÄ…c jednoczeÅ›nie przydatność i konieczność takiej etyki, przede wszystkim w formie zwiÄ™zÅ‚ych zbiorów zasad i uzupeÅ‚niajÄ…cych je regulacji etycznie trudnych aspektów medycyny. Krótkie zbiory, podobne do uchwalonego przez AmerykaÅ„skie Towarzystwo Medyczne, sÄ… czymÅ› w rodzaju publicznie powtarzanych – „prze-powiadanych” sobie i spoÅ‚eczeÅ„stwu – Å›lubowaÅ„ sÅ‚użących zachowaniu moralnej integralnoÅ›ci lekarzy i wzmacnianiu spoÅ‚ecznego zaufania do profesji. W ten sposób zasady etyki profesji mogÄ… Å‚atwiej wypeÅ‚niać etosowe zadania lekarzy sÅ‚użebne wobec podopiecznych. Ewentualne przepisy stojÄ…ce na straży grupowego dobra profesji i interesów jej czÅ‚onków, podobnie jak w tradycji hipokratesowej, odsyÅ‚ane byÅ‚yby do dokumentów uzupeÅ‚niajÄ…cych kodeksy.

Rozbudowane kodeksy nie służą dobrze sprawowaniu tej bardzo ważnej funkcji prze-powiadania. Jest to jeden z istotnych powodów, dla którego w Polsce i w wielu innych krajach naszego kręgu cywilizacyjnego rolę publicznie ponawianego rytuału ślubowania wypełnia odwoływanie się do (jednak zbyt już archaicznej) Przysięgi Hipokratesa.

Osobnej refleksji, wykraczajÄ…cej jednakże poza zakres mojego referatu, wymaga niemal caÅ‚kowite zapoznanie przez lekarzy i publiczność Przyrzeczenia lekarskiego. WiÄ™kszość medyków jest przekonana, że skÅ‚adaÅ‚a PrzysiÄ™gÄ™ Hipokratesa. Podobnie sÄ…dzÄ… „laicy”.

  1. Tradycja hipokratesowa
  2. Rewolucja kodeksowa w etyce medycznej
powrót
 
webmaster © jotka